心电图表现、心肌酶正常的急性心肌梗死一例报道

PJCCPVD　June 2019，Vol.27　No.6　http：//www.syxnf.net

•病例报告•心电图表现、心肌酶正常的急性心肌梗死一例报道

及金宝，常伟，郭巍娜

【摘要】　急性心肌梗死（AMI）指冠状动脉阻塞导致心肌严重而持久的缺血性损伤甚至坏死。心电图检查是诊断AMI的重要手段，其可确定心肌梗死部位、范围及演变过程并指导临床治疗，但在某些特殊情况下部分AMI患者心电图表现正常，易造成漏诊及延误治疗。本文报道了1例因活动后胸闷多次并在多个医院就诊但心电图表现、心肌酶正常的AMI患者，以期为提高临床对这类AMI的诊治水平提供参考。

【关键词】　心肌梗死；心电描记术；心肌酶谱；病例报告

【中图分类号】　R 542.22　【文献标识码】　D　DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2019.06.0252019，27（6）：114-117.［www.syxnf.net］

及金宝，常伟，郭巍娜.心电图表现、心肌酶正常的急性心肌梗死一例报道［J］.实用心脑肺血管病杂志，JI J B，CHANG W，GUO W N.Acute myocardial infarction presenting normal ECG and myocardial enzyme：a case

report［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2019，27（6）：114-117.Wei，GUO Wei na

Community Health Service Center，Jiangqiao Town，Jiading District，Shanghai 201803，ChinaCorresponding author：GUO Weina，E-mail：guoweina1990@126.com

Acute Myocardial Infarction Presenting Normal ECG and Myocardial Enzyme：a Case Report　JI Jinbao，CHANG

myocardial necrosis caused by coronary artery occlusion. ECG is one of important means in diagnosing AMI，which may may be normal in some special cases and it is easy to be missed diagnosis. This paper reported an AMI patient performed as the clinical diagnostic and therapeutic level for such AMI.

【Abstract】　Acute myocardial infarction（AMI）means severe and persistent myocardial ischemic injury and even

determine the site，size and evolution process of myocardial infarction，and guide the clinical treatment，but ECG presentation normal ECG and myocardial enzyme，with recurring chest tightness after activities and multiple hospital visits，so as to improve

【Key words】　Myocardial infarction；Electrocardiogram；Myocardial zymogram；Case reports急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧引起的心肌坏死，主要表现为急性循环功能障碍、胸部剧烈疼痛等，具有发病率高、病死率高等特点。心电图检查是诊断AMI的重要手段之一，但临床上仍有25%~35%的AMI患者缺乏典型临床表现及心电图特征［1］。本文报道了1例因活动后胸闷多次并在多个医院就诊但心电图表现、心肌酶正常的AMI患者，以期提高临床医生对这类AMI的诊治水平。1　病例简介

患者，男，55岁，主因“间断活动后胸闷2个月余”而于2018-06-15入住上海市东方医院，患者入院前2个月活动或劳累后出现胸闷不适，并伴有血压升高，休息后可缓解，无胸痛，期间在其他医院检查心脏彩超、心电图、心梗三项、脑钠肽（BNP）、肝肾功能及心肌酶谱等均正常，排除器质性疾病，考虑心理因素，遂予以疏肝解郁胶囊治疗。患者于入院前1 d再发胸闷，无胸痛，心电图检查正常。既往史：高血

201803上海市嘉定区江桥镇社区卫生服务中心

压病史2个月余，最高血压193/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服马来酸依那普利叶酸片后血压控制平稳；痛风病史10余年，间断性药物治疗，近日无痛风发作；无糖尿病、慢性支气管炎病史；无家族遗传病史。查体：血压130/85 mm Hg，心前区无异常隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0 cm与第5肋间交界处，心前区无抬举感、震颤及心包摩擦感；心界不大，心率67次/min，律齐，未闻及心脏杂音、额外心音、奔马律，周围血管征（-）。

心脏超声检查结果：心内结构及血流未见明显异常，左心室收缩功能正常。入院时心电图检查结果正常，见图1。动态心电图检查结果：（1）全程基础心律为窦性心律，平均心率68次/min；（2）房性/房室连接处心律失常总心搏数6次；（3）未见室性心律失常；（4）全程无缺血性ST-T段改变。实验室检查结果：同型半胱氨酸为21.9 μmol/L，血管

紧张素Ⅱ为 242.1 ng/L，醛固酮为303.5 ng/L。6月16日患者冠状动脉CT血管造影（CTA）检查结果：（1）右冠状动脉中段非钙化斑块，管腔轻微狭窄（狭窄率为15%）；（2）左前降支近、中段钙化、非钙化斑块，管腔轻中度狭窄（狭

通信作者：郭巍娜，E-mail：guoweina1990@126.com

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窄率为30%~60%），左旋支近段钙化、非钙化斑块，管腔重度狭窄（狭窄率为80%），见图2。建议患者进一步行冠状动脉造影，患者拒绝并计划于6月20日出院。出院当天清晨患者突发胸闷，乏力，予以保心丸含服，心电图检查结果正常，取消出院计划并进行心肌标志物检查及冠状动脉造影，心肌标志物检查结果：心肌肌钙蛋白I（cTnI）为0 μg/L（参考范围0~0.3 μg/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）为3.42 μg/L（参考范围<5.0 μg/L），肌红蛋白（MYO）为56.43 μg/L（参考范围20~80 μg/L），N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）为265.27 ng/L（参考范围<300 ng/L），D-二聚体为179.09 μg/L（参考范围<200 μg/L），C反应蛋白（CRP）为8.07 mg/L（参考范围0~8 mg/L）。冠状动脉造影结果：右优势型；左主干无狭窄；前降支近段狭窄率为30%，近中段狭窄率为

注：A为左前降支近、中段钙化、非钙化斑块，管腔狭窄为

30%~60%（箭头指向处）；B为左旋支近段钙化、非钙化斑块，管腔狭窄率为80%（箭头指向处）

图2　冠状动脉CTA检查结果Figure 2　Coronary artery CTA findings

AB60%~70%，TIMI血流分级3级；左回旋支近段至远段长病变，最严重部位狭窄率为90%（见图3A），钝缘支（OM）1近段狭窄率为75%，OM2近中段管壁不规则，TIMI血流分级3级；右冠状动脉未见明显狭窄， TIMI血流分级3级。患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）并于左回旋支近段至远段病变处植入2.75 mm×38 mm Xience PRIME支架1枚，术后冠状动脉造影结果示血流通常、血管充分显影（见图3B）。复查心电图显示ST-T段形态无明显变化（见图4）。PCI术后患者胸闷症状好转，给予阿司匹林肠溶片100 mg、氯吡格雷75 mg口服，6月22日出院当天患者再诉胸闷不适，心电图检查结果未见明显改变（见图5），结合冠状动脉造影检查结果考虑为心理因素，准予出院并门诊随访。

AB注：A为PCI术前冠状动脉造影检查结果，示左回旋支最严重部位狭窄率为90%（箭头指向处）；B为PCI术后冠状动脉造影检查结果，示血流通常、血管充分显影（箭头指向处）

图3　冠状动脉造影检查结果

Figure 3　Coronary angiography examination results

图1　入院时心电图检查结果

Figure 1　ECG examination result at admission

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图4　PCI术后心电图检查结果

Figure 4　ECG examination result after PCI

图5　出院时心电图检查结果

Figure 5　ECG examination result at discharge

2　讨论

目前国内外指南推荐使用“第三版心肌梗死全球定义”，其强调了AMI的病理学定义，即由持续较长时间的心肌缺血导致的心肌细胞凋亡［2］。AMI的诊断标准为cTnI水平超过99％参考范围上限值且符合下列条件中的至少1项：（1）心肌缺血症状；（2）心电图检查发现新发缺血性改变（如ST-T段改变或左束支传导阻滞）；（3）心电图检查结果示

病理性Q波；（4）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失；（5）冠状动脉造影或尸检发现冠状动脉内存在新鲜血栓。AMI患者心肌损伤常早于临床症状，因此心肌损伤标志物结合心电图检查及临床症状有助于早期诊断AMI，进而改善患者预后［3-4］。目前临床常用的心肌损伤标和肽素等［5-6］。本例患者存在典型的活动后胸闷症状，但心志物有cTnI、CK-MB、MYO、CRP、心型脂肪酸结合蛋白及

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电图表现、心肌酶均正常，胸闷多次发作导致患者焦虑，进而被误诊为焦虑症状。既往研究表明，AMI与焦虑或抑郁共病情况普遍存在［7］，焦虑和抑郁作为负性情绪，可促进AMI的发生发展，且与AMI患者全因死亡率、心源性死亡率及不良心血管事件有关［8］。因此，对伴有明显心绞痛症状及焦虑情况，但心电图表现及心肌酶正常的患者应考虑AMI的存在。25%~35%的AMI患者心电图无特异性改变［1］。SABATASSO动态升高，或随着病程进展心电图逐渐出现ST-T段变化，但本例患者多次检查心电图及心肌酶均显示正常，提示AMI临床表现多种多样，临床医生在诊断不典型AMI患者时应全面考虑、综合分析，以提高AMI诊断率，减少误诊、误治情况。

利益冲突：该病例来源于通信作者规培医院，无利益冲突。参考文献

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心电图检查是诊断AMI的重要手段，但临床上仍有

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（收稿日期：2019-03-25；修回日期：2019-06-05）

（本文编辑：谢武英）

（上接第113页）参考文献

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（收稿日期：2019-01-11；修回日期：2019-06-13）

（本文编辑：刘新蒙）

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