破裂型腰椎间盘突出的MRI表现及测量方法探讨

俞鹏飞;姜宏;刘锦涛;许耀丰

【摘 要】Scholars at home and abroad generally argue that the posterior longitudinal ligament (PLL)ruptured was the key factor of resorption of Lumbar Disc Hemiation (LDH). The clinical meaning is very important of studying the image of PLL-ruptured herniation. This article presents the MRI features and the measuring methods of PLL-ruptured lumbar disc herniation,as well as discussing the common problems and relevant solutions.%国内外学者认为,后纵韧带破裂是腰椎间盘突出后重吸收的关键因素.因此,对破裂型突出的影像学研究有着重要的临床意义.本文系统叙述了破裂型腰椎间盘突出症的MRI表现及其突出物大小测量方法,并对临床上常见的相关问题及解决方案进行了探讨.

【期刊名称】《颈腰痛杂志》 【年(卷),期】2012(033)002 【总页数】3页(P130-132)

【关键词】腰椎间盘突出症;后纵韧带;重吸收;MRI 【作 者】俞鹏飞;姜宏;刘锦涛;许耀丰

【作者单位】苏州市中医医院骨伤科,苏州215009;苏州市中医医院骨伤科,苏州215009;苏州市中医医院骨伤科,苏州215009;苏州市中医医院骨伤科,苏州215009

【正文语种】中 文 【中图分类】R681.53

近年来，国外关于腰椎间盘突出后重吸收的临床报道很多，总结其发生特点，后纵韧带破裂、髓核接触血运者尤其容易重吸收[1-5]。因此，研究破裂型腰椎间盘突出的影像学表现显得尤为重要。

腰椎间盘突出主要的影像学检查手段有X线、B超、CT、MRI以及一些特殊的造影检查，其中X线和B超为间接判断，无法确诊椎间盘突出；椎管造影、脊髓造影、椎间盘造影、硬膜外造影等由于操作复杂、有侵入性、并有一定的副作用而不被临床作为常用手段。CT和MRI成为最快捷有效的检查手段，其中MRI能显示矢状面、冠状面、轴状面上突出物的形态，并较CT能更清晰地显示突出物周围各个组织的解剖结构和位置关系，也只有MRI图像才能直接观察到后纵韧带的破裂。 1 破裂型腰椎间盘突出的MRI表现

当后纵韧带撕裂，部分髓核穿过后纵韧带时，此薄层低信号带往往失去连续性或显示不清晰。当穿过后纵韧带髓核形成游离碎片时，矢状面图像上往往更易显示病变椎间盘层面上或下椎管内游离的椎间盘突出。T2加权图像上突出的椎间盘信号往往比相应节段脑脊液及脂肪低，因此较易显示硬膜外脂肪、神经根及脊髓受压情况，表现为硬膜囊外脂肪移位、消失，神经根受压向背侧移位，硬脊膜囊变形，脊髓组织明显受压。在矢状位上，破裂型腰椎间盘突出MRI总结为以下四点：（1）突出物一般较大，超过下位椎体上缘；（2）T2加权像可见突出物椎体后缘接触部位黑线（Blackline）中断；（3）突出的髓核组织信号出现边缘毛糙不整齐；（4）如果髓核发生游离则信号发生中断（图1）。在轴状位上，破裂型突出一般也较大，若行Gd-DTPA造影增强，可在轴状位图像上看到突出物边缘环状高信号，一般认

为是新生血管的标志[1]，表明后纵韧带破裂，出现了重吸收的可能机制。 图1 破裂型腰椎间盘突出MRI图像 2 突出椎间盘的测量方法

椎间盘突出后，突出物大小常是引起症状的重要因素之一，而研究椎间盘突出后的重吸收，更离不开对突出物的测量。从能查阅到的文献分析，最早关于测量突出物大小的文献是1993年Bernhardt等[6]关于CT显示的髓核脱出率的测定，主要是测量髓核脱出于椎管内骨性部分的最大前后径a，硬膜的矢状径b，两者之间的比值即为髓核脱出率。随后，Thelander等[7]报道了在CT上利用矢状径指数来评估突出物大小：椎管前后径为EF，椎管最短径为（EFAB），则矢状径指数（SI）为 AB/EF×100%，并用正交直线乘积计算矢状径/横径指数（STI），更准确地测量突出物大小与椎管管径的比值。国内周仪等[8]利用这两个指标评估颈椎间盘突出和脊髓受压的程度。北医三院刘延青等[9]将Thelander法运用于颈椎间盘突出MRI轴状面突出物大小的测量，并提出了椎管矢状径比减少值（ΔSR）评估椎管内的通畅情况（图2）。 图2 突出物大小的轴状面测量

MRI轴状面图像的测量方法都是从CT测量上演变过来的，而在矢状面对突出物的测量更能显示MRI的优势。日本学者富田庄司等[10]提出矢状面测量腰椎间盘突物大小及吸收率的方法（图3）：设上位椎体后缘的中点到椎管后壁长度为a（椎管直径），突出物最高点到椎管后壁距离为b，突出率=[（a-b）/a]×100%，吸收率为治疗前后突出率的差与治疗前突出率的比值。国内宋兴华等[11]的测量方法则为在MRI矢状位5/9平面上，自上位椎体下缘至下位椎体上缘作一垂线，测量椎间盘突出最高点至此垂线的最短距离，此值可表达突出物的大小。刘建兴等[12]从矢状面和轴状面同时评价腰椎间盘突出的大小，提出椎管狭窄率（矢状面）=突出椎间盘最大矢状径/椎管总矢状径×100%；椎间盘占位率（轴状面）=突出椎间

盘的面积/椎管总面积×100%，但未描述其面积的测量方法。 图3 富田庄司法MRI测量突出率

当然，富田庄司等的单纯依靠距离测量的方法已逐渐落后。随着计算机影像诊断技术的发展，医学影像存储和传输系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）及类似软件已开发并广泛运用于国内各大医院，图像处理的精确程度不断提高。利用这类软件通过对突出物的直观描计能直接计算出其突出面积，由于突出物在每一层的大小可能都不同，将磁共振图像上每一层的[（层距+层厚）×突出面积]相加，即可得出突出物的体积（根据具体参数设置不同，有些需减去重叠扫描部分）。Autio等[1]的一项大规模临床研究，就在轴状位图像上采用了这种方法。笔者认为，因为一般腰椎MRI在矢状位上切割层数较多，如无特殊要求，也可先在矢状位图像上描计出突出物面积，再用此法算出体积。但这种方法仍较粗略，且不简便。当前，更为精确的利用图像分割算法对MRI图像的三维重建及体积计算的研究正悄然进行，并取得一些进展[13]，但临床上对突出物体积的计算仍鲜有报道。

3 值得注意的几个相关问题

第一，突出物描计范围的界定。Autio在增强MRI的轴状位上把新生血管环作为突出范围，这种方法仅适用于后纵韧带破裂且形成新生血管的突出，显然有一定局限性。笔者认为可参照富田庄司法[10]，以上位椎体后下缘和下位椎体后上缘两点连线作为前方的分界线，这样就能较容易地描计突出物体积范围。第二，在重吸收的研究中，通过治疗前后对比MRI计算吸收率非常重要，最大的问题就是这两次图像的可比性，应当选用同一台机器检测，各参数设置相同，同一体位，同一磁共振机操作者，并选择相同层面（若只比较一个层面，可选择突出物最大的层面）进行对比，最后由两人测量取平均值。第三，后纵韧带破裂的椎间盘突出在影像学上比较容易被发现，但是否容易重吸收还要仔细观察，如：突出椎间盘的MRI图像

中往往会出现一些点状或环状的高信号改变，轴状位上的环状高信号为新生血管长入[1]，是重吸收的有利因素；而矢状位上的点状高信号影为纤维环破裂的征象，常为椎间盘退变导致，往往是重吸收的不利因素。第四，虽然MRI能较清晰地显示腰椎间盘突出后局部的具体情况，但对于突出物体积的精确测量却迟迟未普遍运用于临床。其原因是其信号强度（辉度）的变化与突出物性质之间的关系尚缺乏精确的定性分析，对于某些突出物的性质、范围存在界定不清的现象。这也是目前亟待解决的问题。 参考文献：

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