质量持续改进案例

事件概述：

59床，李克刚，男，51岁，因“继发性癫痫、低血容量性休克”于04-14 19：00收入院。患者浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射迟钝。气管切开通畅、鼻饲流质。化验示总蛋白56.4g/L，CT示“脑积水、右肺感染伴右侧胸腔积液”，入院时血压70/40mmHg，病人家属一再强调只要病人不再抽搐、稳定了就出院。护士使用浅静脉留置持续泵入NS 50ml+多巴胺100mg，10ml/h。护士特别注意局部情况，防止外渗。04-15 20:00夜班护士接班时，上班护士已特别交代观察留置针局部情况，当时回血良好，顺滴通畅。夜间也加强巡视，都正常。04-16 05:30时夜班护士发现针眼处有点红，但回血良好，两人商议后继续观察。于07:24护士发现局部出现水泡、皮肤发青，面积约5×3cm2 。立即给予拔除留置针、抽掉渗液，局部用酚妥拉明封闭，请门诊化药室会诊后给予愈邦换药，防止局部感染。

原因分析：

药物因素 药物不 良反应 药物浓度高 血管输注高渗药 物时间过长 与家属沟通、宣 教不到位 病人因素 营养不良 患者昏迷，无疼痛感觉 家属不积极治疗 血管条件差差 血压低 多 巴 胺 渗漏 发现局部异常未及时处理 护士对药物外渗防范意识不强 编辑版word

巡视不及时 未使用中心静脉输注 护士因素 改进措施：

1、强化药物外渗的风险防范意识如输注高危药品最好使用中心静脉导管，若使用外周静脉应使用两条静脉，每2-4小时更换输注血管。

2、严格执行无菌操作技术：加强护士责任心，经常巡视病人，尤其对意识障碍、感觉丧失、循环不良的病人更需要经常观察，不能只看有无回血来判断，一旦发生渗漏，立即更换输液部位并积极采取治疗措施。

2、使用特殊药物前向病人及家属交代药物注意事项及不良反应，指导其如何观察，及时发现异常给予处理。

3、组织护士学习多巴胺相关知识，掌握药物外渗的预防及早期处理。 4、护士长及护理组长加强监督指导。 5、学习住院患者药物外渗护理应急预案 6、制定多巴胺外渗处理流程

附：住院病人发生药液外渗的护理应急预案

1、认真执行中心静脉穿刺留置适应症。有以下情况的病人，应通知静脉输液小组长，安排专业护理人员实施PICC：

（1）化疗病人,肿瘤晚期衰竭营养支持病人。 （2）大面积烧伤病人。 （3）重症胰腺炎病人。 （4）全胃肠外营养病人。 （5）慢性心衰病人。 （6）糖尿病伴全身水肿病人。 （7）肝硬化失代偿期病人。 （8）全身严重浮肿的病人。 （9）危重、昏迷病人,外伤重症病人。 （10）多发病病人，尤其合并糖尿病的病人。 （11）持续泵入多巴胺的病人。

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（12）输入高渗透压或强刺激性的药物,如脂肪乳、血制品、生长抑素、多巴酚

丁胺、垂体后叶素、磺胺合剂、强力霉素、万古霉素、托普霉素、可达隆、环丙沙星、氨基酸等。

（13）同时给与多种静脉输液药物、使用配伍禁忌的药物。 （14）脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血的病人。 （15）长期静脉治疗、间断静脉治疗的病人。 （16）周边静脉状况不良的病人。

2、一旦发生药物外渗，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的

药液,然后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。 3、报告护士长，护士长报告科护士长、护理部。 4、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。 5、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部封闭。

6、药液外渗24小时内用50%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。

7、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。 8、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。 9、护士长填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。 10、讨论分析原因，提出改进措施。

住院病人发生药液外渗的护理流程

执行中心静脉穿刺留置适应症

一旦发生药液外渗

立即停止输注 另开放静脉继续用药

回抽漏于皮下的药液

拔出针头

报告护士长、科护士长、护理部，必要时请会诊

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根据外渗药液不同给予拮抗剂封闭

外渗24小时内50%硫酸镁冷湿敷

48小时内抬高受累部位

避免局部受压

加强交班，密切观察局部变化

做好护理纪录

护士长填写药物外渗报告表

讨论分析原因，提出改进措施

多巴胺处理流程

多巴胺渗漏

立即停止输注 另开放静脉继续用药

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回抽漏于皮下的药液

拔出针头

报告护士长、科护士长、护理部，必要时请会诊

给予拮抗剂酚妥拉明局部封闭

外渗24小时内50%硫酸镁冷湿敷

48小时内抬高受累部位

避免局部受压

加强交班，密切观察局部变化

做好护理纪录

护士长填写药物外渗报告表

讨论分析原因，提出改进措施

方法：围绕渗液的最大范围以及中心渗漏处给予1g/L的酚妥拉明稀释液10ml封闭，每隔1-2cm给予皮下环浸润性的注射。 追踪及效果观察：

采取以上措施后4个月全病区输注高渗液体35人次，其中多巴胺8

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例，浓氯化钠15例，其它高渗液体12例，无一例高渗液体外渗发生。 总结

发生患者输注多巴胺外渗事件后，我们立即召开全科护理安全会议，分析原因，提出整改措施，学习操作规范、严格执行再造流程，此类事件未再发生。通过本次不良事件让大家知道严格执行、认真落实操作规范的重要性，对输注高渗液体提高警惕性。

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