1. 家庭所在省市区: [填空题] _________________________________
2. 学生性别: [单选题] * ○男
3. 学生年龄: [填空题]
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4. 学生学校: [填空题] *
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5. 年级: [填空题] *
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6. 民族: [填空题] *
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7. 出生日期: [填空题]
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8. 独生子女 [单选题] * ○是 ○否
9. 父亲职业: [填空题]
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10. 母亲职业: [填空题]
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○女
11. 你每天刷几次牙? [单选题] * ○2次或更多 ○每天1次 ○不是每天刷牙
12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] * ○1-2分钟 ○2~3分钟 ○大于3分钟 ○不太清楚
13. 你刷牙的时候会同时刷舌头吗? [单选题] * ○每次刷牙都会刷 ○有的时候会刷 ○不会
14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] * ○会 ○有时候会 ○不会
15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] * ○每次吃完饭都会漱口 ○有时候会漱口 ○不漱口
16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] * ○用过
○没用过
○不知道牙线是什么
17. 在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况? [单选题] * ○从来没有过 ○有时候有 ○经常出现 ○不清楚
18. 在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗? [单选题] * ○有
○没有 (请跳至第20题)
19. 过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么? [单选题] * ○有蛀牙/牙疼 ○定期检查牙齿 ○窝沟封闭治疗 ○牙齿受伤
○其他原因（如牙齿矫正） ○不清楚
20. 你认为下面哪种刷牙方式是正确的? [单选题] * ○横刷牙 ○竖刷牙 ○巴氏刷牙法
21. 你认为刷牙的目的是什么? [多选题] * □去除食物残渣
□清除口气 □清洁菌斑
□以上都不是，没什么目的
22. 你刷牙的时候会出血吗? [单选题] * ○经常会出血 ○有时候会出血 ○从不出血
23. 你认为刷牙出血可能是因为什么? [单选题] * ○是正常现象 ○刷牙用劲太大 ○牙龈发炎 ○不知道
24. 你听说过含氟牙膏吗? [单选题] * ○听说过 ○没听说过
25. 你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处? [单选题] * ○有好处 ○没用处 ○有坏处 ○不知道
26. 你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）? [多选题] * □经常吃甜食/零食
□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料
□睡觉前吃东西 □用含氟牙膏刷牙
27. 你觉得怎样能够预防蛀牙发生? [多选题] * □不能预防 □吃饭后漱口 □定期看牙医 □少吃糖 □使用牙膏刷牙 □不知道
28. 你了解窝沟封闭吗? [单选题] * ○了解 ○不了解
29. 父母带你做过窝沟封闭吗? [单选题] * ○做过
○没做过 (请跳至第31题)
30. 请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的 [多选题] * □电视，广播
□医院宣传栏，宣传单 □同学/朋友
□老师（学校健康教育课） □家长
□口腔医生，护士 □其他
31. 没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案 [单选题] *
○因为不了解此技术所以没有做 ○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处 ○父母没时间陪我去 ○我害怕看牙医所以没做
32. 你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题] *
每天刷牙两次可以保护牙齿 刷牙能预防牙龈出血 细菌可以引起龋齿（蛀牙） 龋齿（蛀牙）对全身健康有危害 牙齿好坏是天生的，不用○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 正确 错误 不知道 特意保护 牙齿健康在生活中很重要 定期检查牙齿是很重要的 33. 你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题] *
可乐/雪碧等碳酸饮料 饼干/蛋糕/面包等甜点 糖果/巧克力 果汁/酸奶等 橙子柠檬等水果 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 每天≧2次 每天一次 ＜每天一次 每周一次 很少或从不 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 34. 你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题] *
偏侧咀嚼（吃饭时总是用一侧的牙齿咬食物） 张口呼吸（总是用嘴呼吸而不是用鼻子） 咬唇（总是习惯性的咬嘴唇） 吐舌（总是习惯性的吐舌头） 咬物（喜欢咬硬东西，比如铅笔） 吮手指有 没有 不知道 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ （喜欢吃手指） 会用手托着一侧腮部思考或阅读 35. 在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?[矩阵单选题] *
吃东西 说话 刷牙漱口 露牙微笑 与同学老师交流 ○ ○ ○ ○ ○ 严重影响 ○ ○ ○ ○ 一般影响 ○ ○ ○ ○ 轻微影响 ○ ○ ○ ○ 没有影响 ○ ○ ○ ○ 不清楚 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 36. 你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?[矩阵单选题] *
口腔健康 全身健康 很好 ○ ○ 一般 ○ ○ 较差 ○ ○ 很差 ○ ○ 37. （家长）您目前家庭的户口类型是: [单选题] * ○城市户口
○农村户口
38. 您的家庭经济类型? [单选题] * ○务工 ○半工半农 ○工作 ○下岗
39. 您的身体状况? [单选题] * ○偏差 ○一般 ○良好
40. 您的赡养情况? [单选题] * ○两位老人 ○四位老人
41. 孩子是否有兄弟姐妹? [单选题] * ○是 ○否
42. 您的受教育程度如何?[矩阵单选题] *
大学本科及以上 小学文化 初中或中专 高中或高职 大专文化 父亲 母亲 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 43. 您对待口腔健康的态度如何? [单选题] * ○自己年纪大了，牙病看不看无所谓
○对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔
○口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊 ○口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊 ○没有关注过自己的口腔健康状况
44. 您会因为预防某些口腔疾病而刻意减少某些食物的进食频率吗? [单选题] * ○会 ○不会
45. 您如何评价自己的口腔卫生状况? [单选题] * ○口腔卫生状况较好
○口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍 ○口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍 ○不好评价
46. 您的刷牙频率如何? [单选题] * ○一日一次 ○一日两次
○一日三次或以上
47. 您平常刷牙时间大约是多少? [单选题] * ○1分钟以内 ○1--2分钟 ○2--3分钟或以上
48. 您平时使用什么类型的牙膏? [单选题] * ○含氟牙膏 ○美白牙膏 ○抗敏感牙膏 ○普通牙膏
49. 您最常用的刷牙方法是? [单选题] * ○横着刷 ○上下刷
○刷牙局限于牙齿外侧面
○刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及 ○没注意过
50. 您感觉以下哪项符合您的实际情况? [单选题] * ○刷牙时使用较大力气 ○刷牙时力气一般不大
○没有在意刷牙力量，一般力量适中 ○刷牙时一般选择较硬的牙刷 ○一般选择较软的刷头，以免损伤牙齿 ○常选择小头牙刷
51. 您在吃饭时喜好哪一侧牙齿咀嚼食物? [单选题] * ○一侧牙齿咀嚼食物 ○两侧牙齿同时咀嚼食物 ○两侧牙齿交替咀嚼食
52. 您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗? [单选题] * ○牙疼(冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼) ○影响美观(牙齿发黄发黑、牙齿不整齐) ○咬物或咀嚼不适 ○牙龈出血 ○其他(牙外伤等)
53. 您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目(适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭)吗? [单选题] * ○了解过
○知道，并带孩子进行过相关治疗 ○不清楚
54. 如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗? [单选题] *
○锦州医科大学附属第二医院 ○其他公立医院 ○私人口腔诊所
55. 您是否存在以下不良口腔习惯? [多选题] □经常性的咬硬物(酒瓶，带壳海鲜) □不自觉咬紧牙 □夜磨牙
56. 您是否时常有口干的感觉? [单选题] * ○是 ○否
57. 以下哪项符合您的实际情况? [单选题] * ○喜好进食酸性食物
○患有胃肠道疾病或经常性胃部反酸、频繁呕吐等
○正在或曾经服用过酸性药物(补铁药、口嚼维生素C、口嚼阿司匹林、胃酸缺乏时的盐酸替代药物) ○使用维C泡腾片
○在酸性环境下工作(醋厂、化工厂、制药厂、游泳教练等) ○其他
58. 您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗? [单选题] *
○知道 ○不清楚
59. 您的口腔内是否存在以下症状? [单选题]
○张口说话、吸凉风或进食酸甜食物后产生较为短暂尖锐的酸疼感 ○上下牙闭合时感觉咬着高或不舒服
○牙齿的外面靠近牙龈的部位出现长条形的凹陷缺损，影响美观
60. 您是否有以下酸性饮食习惯?[矩阵单选题] *
进酸性食物后立即刷牙或漱口 用吸管喝饮料 将饮料含在口中直到气泡释放才咽下 睡前进食酸性食物 吮吸水果 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 是 否 ○ ○ 将饮料含在口中搅拌 61. 您以下食物的进食频率如何?[矩阵单选题] *
可乐雪碧等碳酸饮料 柠檬、酸橙、柚子等酸性水果 坚果等较硬食物 饮酒尤其是葡萄酒 沙拉酱、醋、番茄酱等调味品 果汁、酸奶等 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 一日多次 每日一次 几天一次 每周一次 偶尔或极少 ○ ○ 62. 您对以下说法的看法是?[矩阵单选题] *
牙齿好坏是天生的和自己是否爱护关系不大 乳牙坏了不用治疗，因为迟早会换 定期洗牙有利于口腔健康 老掉牙是正常现象
同意 不同意 不清楚 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
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