移交接养申请表
项目名称 所属行政区 项目概算（万元） 建设规模 注明：道路总长、设计时速、标准、路面宽度等。 建设（代建）单位（盖章） 联系人和联系电话 开工日期 完工日期 拟移交的内容及范围 序号 1 2 3 4 5 6 工程内容 路面 人行道 路缘石 边沟 雨水管 …… 雨水检 查井 7 8 9 10 11 12 13 雨水口 绿化 …… 桥梁 隧道 涵洞 人行天桥 地下人行 通道 14 15 16 防撞护栏 隔离护栏 其他设施 注明材质 注明材质 类型或规格 沥青或水泥混凝土 单位 平方米 平方米 米 米 米 座 株 平方米 座/米 座/米 座/米 座/米 座/米 米 米 数量 备注 按管径大小分别列出 透水砖或彩砖 混凝土或浆砌 注明材质 乔木 绿化带 注明跨径、宽度 按中分带、侧分带、边分带分别列出 注明泵房几处 * *
附件2：
工程现场核查意见表
表一 工程名称 开工日期 施工单位 设计单位 监理单位 移交内容： （移交的主要工程项目及数量，可以另行附表） 参加现场核查人员及单位意见 （盖章） 建 设 单 位 经办人： 联系电话： 公路分局意 经办人： （盖章） 竣工日期 见 联系电话： * *
年 月 日 年 月 日
工程现场核查意见表
表二
工程名称 开工日期 施工单位 设计单位 监理单位 移交内容： 参加现场核查人员及单位意见 竣工日期 * *
（盖章） 经办人： 联系电话： 桥隧中心意 经办人： （盖章） 建 设 单 位 见 联系电话： 年 月 日
年 月 日
工程档案资料移交表
表三
工程名称 施工单位 设计单位 监理单位 移交内容： 参加移交人员及单位意见 * *
计 （盖章） 经办人： 联系电话： 年 月 日 划 工 程 处 意 见 信息处意见 图 档 室 意 见 经办人： 联系电话： 年 月 日 （盖章） 建 设 单 位 （盖章） 经办人： 联系电话： 年 月 日 （盖章） 经办人： 联系电话： 年 月 日 工程移交表
表四
工程名称 开工日期 施工单位 设计单位 监理单位 竣工日期 * *
移交内容： （可以另附移交清单） 参加移交人员及单位意见 （盖章） 经办人： 联系电话： 年 月 日 接养单 （盖章） 建 设 单 位 位 经办人： 联系电话： 年 月 日 附件3
道路移交管理协议书
甲方： （移交方） 乙方： （接管方）
项目完成交工验收，具备移交管理条件，甲、乙双方就本工程的移交管理事宜进行协商，并达成如下协
* *
议：
一、移交内容和界限 （一）移交内容
甲方同意将 项目（包括路基、路面、桥梁、涵洞、隧道、路灯、绿化、雨水等）移交给乙方管理。
（二）移交范围
（注明移交管理起点终点桩号范围以及管理界面）。 二、移交时间
甲、乙双方约定，项目于 年 月 日正式移交乙方管理。
三、移交相关事宜
（一）本次移交工作甲方按现状移交给乙方进行管理。 （二）甲、乙双方移交按 文件的要求进行移交，具体详见工程移交附表（一）至表（四）。
（三）该项目移交前的建设费用（包括路灯照明电费等）由甲方负责承担，移交后该道路产生的运营、维护及路灯电费等一切相关费用均由乙方负责。
（四）在移交手续办理完毕前，甲方负责对本项目进行养护管理，因本项目发生的人身损害和财产损失，由甲方承担全部责任。移交手续办理完毕后，乙方负责对本项目进行养护管理。
（五）附件：项目平面图以及工程移交附表（表一至表
* *
四）
四、其它事项
（一）因征地拆迁等原因并经上级主管部门同意，项目甩项，甲方应做好甩项项目路段安全设施防护，在具备完善时还应积极进行完善并尽快投入使用。
（二）工程缺陷责任期满后，缺陷责任终止证书应由乙方盖章确认。
（三）（双方约定的其他责任和义务以及遗留问题）。 五、本协议一式肆份，甲、乙方各执贰份，具有同等法律效力。
六、本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方： 乙方： 法定代表人： 法定代表人： 或其授权代表： 或其授权代表： 签约时间： 年 月 日 附件4-1：
道路临时移交保洁协议书
（适用于提前介入保洁的情况）
甲方： （移交方） 乙方： （接管方）
* *
项目现已基本完工，考虑到 原因，甲、乙双方就本工程的临时移交保洁事宜进行协商，并达成如下协议：
一、临时移交内容和界限 （一）移交内容
甲方同意将本项目的路面保洁（包括人行道、辅道、主车道等）移交给乙方管理。
（二）界限
临时移交管理起点桩号K + ，终点桩号K + ，全长 米。
二、双方责任和义务
（一）因本项目未正式移交接养，乙方对本项目没有养护管理职责。甲方应督促施工单位做好路况巡查，应确保路面平整以及标志、标线、防撞护栏、管线窨井盖、防抛网、声屏障、桥涵构造物等设施功能齐全、完好，尚在施工的路段应按规范设置施工标志并做好围挡，以保障车辆、行人安全通行，因本项目发生的人身损害和财产损失，均由甲方承担全部责任，乙方不承担任何责任。
（二）甲方应加强施工现场管理，做好文明施工措施，因施工原因污染路面的，由甲方负责组织清洗，造成甲方、乙方或任何第三方人身损害和财产损失的，由甲方承担全部责任。
* *
（三）因台风或暴雨等灾害性天气造成路面积水的，甲方应立即采取措施进行处理，必要时乙方给予配合，费用由甲方承担，造成甲方、乙方或任何第三方人身损害和财产损失的，由甲方承担全部责任。
（四）甲方应负责路面、市政管理检查井、雨水口、人行道、路缘石等破损修复，乙方仅负责本项目路面（含行车道、人行道、辅道）的保洁工作，乙方不承担除保洁不力以外任何原因造成甲方、乙方或任何第三方人身损害和财产损失。
三、其他事项
（一）本协议一式肆份，甲、乙方各持贰份，具有同等法律效力。
（二）本协议自双方签字盖章之日起生效，待本项目正式移交管养，双方另行签订移交接养协议后自动失效。 甲方： 乙方： 法定代表人： 法定代表人： 或其授权代表： 或其授权代表： 签约时间： 年 月 日
附件4-2：甲方：乙方：* *
项目路灯工程临时移交管理协议书
（适用于提前介入管理路灯的情况）
（移交方） （接管方）
* *
考虑到因征地拆迁或其他原因导致 项目未能整体完成办理移交接养，为方便市民出行，甲、乙双方就本项目的路灯工程临时移交管理事宜进行协商，并达成如下协议：
一、临时移交管理的内容
甲方同意将本项目的路灯工程（含灯杆、灯具、控制柜及电缆线路等）移交给乙方管理，移交起点桩号K + ，终点桩号K + ），全长 米，路灯共 盏，变压器 台（详细移交清单双方另行确认）。
二、临时移交管理应具备条件
（一）变压器等供配电设施已正常投入使用。 （二）甲方与施工单位签订的路灯施工合同的各项内容已全部完成（因征地拆迁等原因无法实施的项目视情况而定），且运行正常。
（三）施工单位按《公路工程质量检验评定标准》及相关规定对路灯工程质量自检合格，监理单位对路灯工程质量评定合格。建设项目经质量监督部门或具备有相应资质的第三方检测单位已对移交临时管理的路灯工程进行检测，且检测结果为合格。
（四）按公路工程档案管理的有关要求，完成竣工文件的收集、整理及编制工作，并将竣工文件及时移交乙方。
* *
（五）完成甲方在临时移交管理前期对接过程中提出工程质量缺陷或其它需完善内容。
（六）如属旧路改造，涉及旧路的路产移交手续齐全，档案资料完整。
三、双方责任和义务 （一）甲方责任和义务
1.本工程尚未正式移交接养，由甲方和施工单位承担安全与管理责任。如存在工程质量缺陷问题，甲方应无条件安排施工单位按期整改。
2.若属特殊材料、特殊施工工艺或特殊设备，甲方应安排相关单位给予技术指导和配合后续服务。
3.若在本工程后续施工过程中，需在对临时移交管理范围内施工，甲方应正式书面向乙方申请，乙方同意后方可施工，并对损坏的设施按设计及规范要求给予修复。在临时施工过程中，由甲方和施工单位承担安全与管理责任。
4.甲方应督促施工单位加强施工现场管理，按规范设置施工标志并做好围挡，以保障车辆、行人安全通行，同时如因本工程发生的人身损害和财产损失，由甲方承担责任，乙方不承担任何责任。
5.甲方负责协调临时移交管养工作其它相关事宜。 （二）乙方责任和义务
* *
1.乙方应按照相关养护规范要求，负责对临时移交管养的路灯的日常巡查、管理和维护。
2.乙方应确保临时移交管养范围内路灯设施的正常运行（属工程质量缺陷的除外）。
3.乙方承担临时移交管养范围内路灯的日常运营以及养护管理的相关费用（若未办理工程交工验收或新设计变压器未安装，现场使用临时变压器，则变压器管理及电费支付仍由甲方负责）。
4.临时移交管理期间若涉及路产迁移、设施被撞或被盗，均由乙方负责受理或修复。
四、其他事项
（一）本协议一式肆份，甲、乙方各持贰份，具有同等法律效力。
（二）本协议自双方签字盖章之日起生效，待本项目正式移交管养双方另行签订移交接养协议后自动失效。
甲方： 乙方：
法定代表人： 法定代表人： 或其授权代表： 或其授权代表： 签约时间： 年 月 日
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