肺动脉栓塞治疗进展

肼　ｆ　ｇｌ－．－／１３　入　多ｆ　蚕、　＠　肺动脉栓塞治疗进展　矿　中　血管病研究所卓外心血管病医院　’’竺苎：曼协？　竺　内科王固干张容林＠综述宋有诚审校　　：二：　：：：：：：　’。　……’　。。一　肺动脉栓塞（ＰＥ）是由于内源性或外源性栓子堵　塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍，严重时可引起急　同。　在用以上溶栓剂之后均需继续静脉用肝索７ＯＯ～　性右心衰竭，心源性休克，甚至死亡。在美国每年约有　５万人死于该病　捌。在我国，随着诊断技术和对该病　认识的提高，发病率呈上升趋势。　１药物溶栓　早在七十年代尿激酶和链激酶应用于临床．并发　现早期溶解肺动脉血栓效果明显优于单用肝素【　，其　中，链激酶易引起发热等毒副反应，同时它不是高选择　性纤维蛋白溶酶原激活荆，故临床应用受到限制。　尿激酶是从尿中提取的一种Ｂ球蛋白，优点（１）对　血栓内纤维蛋白溶酶原亲和力较大．（２）不易引起过敏　反应。用量各家推荐不同，目前多用首次负荷量　４　４００ｕ／ｋｇ静脉推入（１０分钟内），然后４　４００ｕ·ｋｇ／ｈ　静脉维持１２￣２４小时“　一。其中，美国食品药品管理局　推荐静脉维持１２小时即可【　。Ｇｏｌｄｈａｂｅｒ等０　推荐，对　ＰＥ病人发作２小时内用尿激酶３００万ｕ，其中，首先　在１Ｏ分钟内负荷量１００万ｕ静脉推入，另２００万ｕ在　１００分钟内静脉滴入，他们认为这种给药方法能提高　溶栓成功率，与新的溶栓剂ｒｔ—ＰＡ疗效相同。　重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（ｒｔ－ＰＡ）一种　选择性溶栓制剂，采用重组脱氧核糖核酸（ＤＮＡ）技术　生产，溶栓效果明确，安全性较大，无抗原性，不发生过　敏反应，可反复使用。目前推荐剂量１００ｒａｇ，首先在１Ｏ　分钟内静脉推入１０ｍｓ，剩余９０ｍＲ于Ｉ１０分钟内静脉　滴入“’　。Ｇｕｌｂａ等　一报道先用２０ｍｇ　ｒｔ—ＰＡ　ｂｏｌｕｓ静脉　推入，随后给ｒｔ—ＰＡ　１００ｒａｇ在２小时内连续静脉输入。　Ｃｏｍｅ等【　采用超声心动图观察ｒｔ—ＰＡ治疗ＰＥ病人，　发现溶栓后数小时病人肺动脉收缩压明显下降，右室　内径减小，左室内径增大，右室壁异常运动消失，三尖　瓣返流消失，提示ｒｔ—ＰＡ治疗有效，早期即可恢复右心　功能。　Ｍｅｎｅｖｅａｕ等　报道在无溶栓禁忌症的情况下，老　年病人溶栓治疗疗效和出血危险性与非老年病人相　①进修医师（南京鼓楼医院心畦科）　１　２００ｕ／￣ｊ，时，维持约６天，以抑止血小板聚集，防止血　栓的增长及复发　。　。　Ｇａｒｄｌｕｎｄ　报道在有发生ＰＥ的高危人群中，用　小剂量肝索皮下注射（５　Ｏ００ｕ，ｑｌ２ｈ），可有效预防ＰＥ　的发生。　２介人治疗　早在１５７０年Ｔａｇｕｃｈｉ报道经肺动脉抽吸栓子治　疗ＰＥ＿９］，之后Ｇｒｅｅｆｉｌｄ采用特制的导管设备经静脉行　肺动脉取栓术【　。目前采用的介入治疗设备有以下几　种。　２．１抽吸式取栓导管：Ｃｏｐｅ＿ｌ　报道采用Ｇｒｅｅｎｆｉｌｄ导　管对两位ＰＥ病人行肺动脉栓子摘除术。该导管头端　有一吸盘，当吸盘经体静脉、右心房、右心室、肺动脉附　着栓子，立即负压抽吸，牵引栓子进入较大鞘管，随导　管的拔出取出栓子，反复操作以尽可能多地摘除肺动　脉内栓子。Ｔｉｍｓｉｔ等例报道用抽吸式取栓导管行肺动　脉栓子摘除术疗效好，认为取栓时机在发病１５天内，　血流动力学损害４８小时内为佳。　２　２手动搅拌式碎栓导管ｔＢｒａｄｙ等［Ｉｌｌ报道用普通导　管治疗３例ＰＥ病人（２例用Ｇｏｏｄａｌｅ—Ｌｕｂｉｎ导管．１例　用猪尾导管），他们将导丝和导管穿过血栓至远端，再　回抽至近端，如此反复操作，破碎血栓，从而改善肺血　流。Ｈｅｉｄｅｎｒｅｉｃｈ等　在经食管超声引导下，用猪尾导　管在主肺动脉和右肺动脉内，前后移动，破碎血栓，血　栓碎片随血流达远端肺动脉分支，个别大的町移动血　栓被抽回至右心室，从而改善肺动脉血流．同时有利于　手术摘取栓子。该技术仅需具备右心导管技术即可，对　急性大块ＰＥ病人，可迅速改善肺动脉血流，挽救病人　生命，防止死亡。　Ｓｃｈｍｉｔｚ—Ｒｏｄｅ等“　报道在猪尾导管弯曲段外缘　开一卵园形孔，导丝从卵园孔伸出作为旋转中轴．猪尾　导管以３Ｏ～１５０转／分手动转动，或以１００￣３００转／分　维普资讯 http://www.cqvip.com

机械旋转可使堵塞的肺动脉部分再通，从而挽救病人　生命。　‘　２．３　机械旋转式碎栓导管：八十年代末，Ｋｅｎｓｅｙ　等Ｄａ］首先报道一种自行设计的Ｋｅｎｓｅｙ导管用于堵塞　动脉再通，导管内含有一根扭转传动钢丝．可使导管远　端头部旋转达１Ｏ万转／分。导管内还有一通道用于冲　洗液体从旋转头部近端排出，在操作中起冷却作用。传　动钢丝通过一与导管相匹配的耦联装置与控制台上的　直流电马达和速度变速器相连接，控制台控制导管头　部旋转速度和冲洗液流速　该导管尤其适用于肺动脉　血栓破碎。Ｓｔｅｉｎ等［“　报道用Ｋｅｎｓｅｙ导管对１１条狗　动脉血栓进行机械粉碎。结果显示Ｋｅｎｓｅｙ导管能有　效用于肺栓塞的机械碎栓　优点：（１）能立即缓解肺栓　塞引起的临床和血流动力学恶化状况　（２）能用于伴有　溶栓禁忌症的病人。Ｂｉｌｄｓｏｅ导管是一种将Ｋｅｎｓｅｙ导　管头端改良成由高速扭转传动的钢丝驱动一转予，在　有两个侧窗的金属管中旋转　。在Ｂｉｌｄｓｏｅ导管基　础上，增加吸引功能演变成一种转予吸引导管０　。　Ｇｕｎｔｈｅｒ导管头端内径较大，内有一钢丝驱动的转子　（一个安有刀片的垫片）转动，具有吸引功能。Ｃｒａｍｅｒ　报道一种环吸引导管，该导管头端是一钢丝驱动的侧　面扁平的弹簧钢环，能旋转亦具有吸引功能。Ｓｃｈｍｉｔｚ—　Ｒｏｄｅ比较Ｋｅｎｓｅｙ导管、Ｂｉｌｄｓｏｅ导管、Ｇｕｎｔｈｅｒ导管、　转子吸引导管和环吸引导管“　。结果发现在肺动脉模　型中，Ｂｉｌｄｓｏｅ导管应用受到限制，是由于血液中纤维　丝环绕转子，致使导管阻塞。Ｋｅｎｓｅｙ导管在粉碎大血　栓中效果最好，碎片中直径＞１　０００￣ｍ占１．１　～　８．６　，随着导管头旋转时间的延长，大碎片　（＞１　０００￣ｔｍ）可减少１４　～３５　；转速提高，大碎片可　减少７９　。研究发现Ｋｅｎｓｅｙ导管高速旋转的转予在　导管头端产生强涡流，由于转子转速高，使头端局部液　压减低，从而产生液体抽吸作用。　Ｓｃｈｍｉｔｚ—Ｒｏｄｅ与Ｇｕｎｔｈｅｒｌ１　报道一种新型机械　碎栓导管，该导管由一柔韧７Ｆ中空导管，一个由４根　螺旋形金属丝组成的可自行撑开的网置在导管头端，　网中问的旋转中轴上安置一叶片，叶片旋转速度为　１００　０００次／分。碎栓时，将金属网放置在栓子远端，金　属网自动撑开．支住肺动脉血管壁，叶片以１００　０００次　／分旋转，并形成涡流产生吸引效应，回拉金属网，血栓　被拉往旋转的叶片迅速粉碎，有些碎片被再次拉往叶　片粉碎，碎片被冲洗至远端。９Ｏ．７　碎片直径＜１０￣ｍ，　５，５　＞１　０００／￣ｍ．导管头端表面最高温度３３．９℃。该　导管能保持旋转的叶片在血管中心，不与血管壁接触，　较安全；有助于急性大块ＰＥ碎拴。他们　在动物试验　中发现无血管壁损伤，操作安全，能用于严重ＰＥ中肺　动脉的再通，迅速缓解过高的肺动脉压力。　在各种碎栓导管中，早期采用的抽吸式取栓导管，　由于操作秽麻烦．同时附壁的栓子及较大的栓子不易　取出，故目前较少应用。手动搅拌式碎栓导管条件要求　较少，操作方法简便，对肺血管壁损伤小，可在紧急情　况下迅速破碎较大血栓，挽救病人生命．但这类导管产　生的碎片较大，可随血流冲至远端引起肺动脉分支堵　塞。机械旋转式碎栓导管．由于中心均有一高速旋转的　转子，可使栓予破碎彻底，但对肺动脉壁的损伤不易控　制，目前仍处于试验阶段，其中金属网机械碎栓导管使　肺动脉壁损伤减低，有较大应用前景。　２．４肺动脉内激光碎栓术：Ｓｔｅｇ等　将激光用于七　条狗肺动脉内碎栓　激光导管头端有一气囊，导管内有　三条纵行通路，其中一条用于０．０６３５ｃｍ（Ｏ．０２５英寸）　导丝进出，一条内有３２０￣ｍ同轴光纤维，第三条用于　远端气囊充气。气囊充气时能包裹导管头端，防止头端　与管壁的接触，光纤维连接激光发生器。在体实验结果　显示，这种导丝引导的气囊激光导管能直接到达两侧　肺动脉段分枝，发射脉冲激光以破碎血栓，使阻塞的肺　动脉再通。目前这种激光导管仍处于动物试验阶段，尚　未应用于临床。　２．５肺动脉内支架安置术ｔＨａｓｋａｌ等　对一例用经　导管碎栓和静脉溶栓均失败的ＰＥ病人，在导丝引导　下，用传送导管将４２ｒａｍ长的Ｗａｌｌｓｔｅｎｔ支架安置在　血栓远端和近端，在导管气囊的作用下，支架撑开，闭　塞的肺动脉内形成再通，从而使远端肺组织迅速再灌　注，迅速降低肺动脉压，使临床症状明显改善。　２．６腔静脉内滤网安置术：　早在八十年代初期，Ｇｒｅｅｎｆｉｅｌｄ等０　提出在腔静　脉内安置一滤网以阻止血栓上行，他在动物试验中发　现滤网能有效捕获上行的血栓。防止ＰＥ的发生，同时　允许腔静脉血流正常运行。Ｓｅｈｗａｒｚ等“”分析１８２倒　伴深静脉血栓的病人应用腔静脉滤网预防ＰＥ发生．　包括Ｇｒｅｅｎｆｉｅｌｄ滤网和ＬＧＭ、Ｖｅｎａｔｅｃｈ滤网。结果显　示，因安置滤网出现并发症６例，其中最初位置安置不　当３例，滤网安置后移位２例，心律失常１例，穿刺部　位感染１例。结果提示安置腔静脉滤网安全，病人可以　耐受，能有效治疗和预防ＰＥ的发生，失败发生率低。　Ｂｅｃｋｅｒ等。≈　分析目前７种腔静脉滤网（Ｇｒｅｅｎｆｉｅｌｄ滤　网，Ｔｉｔａｎｉｕｍ　Ｇｒｅｅｎｆｉｅｌｄ滤网，Ｓｉｍｏｎ—Ｎｉｔｉｎｏｌ滤网，鸟　巢滤网，ＬＧＭ或Ｖｅｎａｔｅｃｈ滤网，Ａｍｐｌａｔｚ滤网和　维普资讯 http://www.cqvip.com

Ｇｕｎｔｈｅｒ滤网）的临床应用适应症，安垒性及有效性　２４篇文章中安置滤网２　５５７例，其中Ｇｒｅｅｎｆｉｅｌｄ滤网　１　６３Ｚ例。分析结果显示滤阿安置后ＰＥ复发率很少，　滤网并发症常见，但危害生命很少，仅４例死于滤网并　发症（Ｏ．１　６　）。结论；腔静脉滤网可有效预防ＰＥ的复　发，如无禁忌症，抗凝治疗应与滤网安置相结合。近年　来，Ｃｏｐｅ等［ｚａ３报道临时腔静脉滤网的应用。他们将鸟　巢滤网经颈静脉安置在下腔静孽ｊ：捕获血栓并阻止其上　行＋同时应用尿激酶溶栓，当６小时溶栓完成后将临时　滤网撤出，这种临时滤网的应用可以克服永久腔静脉　滤网的缺点（滤网移位，血管壁穿孔，血栓堵塞致髂、股　静脉进一步栓塞）。　３外科手术取栓　较大的肺动脉血栓可通过外科手术直接剥离、摘　除。早在１９０８年，Ｔｒｅｎｄｅｌｅｎｂｕｒｇ提出Ｔｒｅｎｄｅｌｅｎｂｕｒｇ　术式摘取肺动脉血栓　日；之后有人采用改良Ｔｒｅｎｄｅ．　１ｅｎｂｕｒｇ法摘取肺动脉血栓　｝亦有人采用股动．静脉　旁路摘取肺动脉血栓；晚近采用体外循环法直接摘取　肺动脉血栓　。目前，外科肺动脉取栓术死亡率为　１１．６　，根据各医院条件、手术经验和病人临床状况不　同相异。Ｋｉｎｅｙ等　报道手术死亡率为２３　，Ｍｅｙｅｒ　等【　报道手术死亡率为３７．５　，Ｇｕｌｂａ等　报道为　２３　。Ｓｃｈｍｉｄ等ｒｚｒ３根据病人情况分为３组，结果发现，　术前未行体外心脏按摩组手术死亡率为３６　，术前行　体外按摩和人工呼吸组手术死亡率为６ｏ　，对心Ｂ　复　苏失败急症手术组死亡率为４５　。主要死因；神经系　统损害、心源性休克、肺出血、感染及血栓复发。专家们　认为；在有溶栓禁忌症或内科治疗疗效不佳时，应当考　虑肺动脉血栓剥离术。　参考文献　１　Ｌｉｌｉｅｍ￣ｌｄ　ＤＥ，Ｃｈ　Ｅ　ＥｂＩＲ￣】，ｔｔ　．Ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｆｒｏｍ　ｐｏｆｍｏ￣９　ｅｍｈｅｌＬｑｍ　ｉｎ　ｔｂｅ　Ｌ　ｄ　Ｓｔａｔｅｓ一１９８Ｚｔｏ１９８７．Ｃｈｅｓｔ．１　９９０．９８￣１０９７　２　Ｈｅｉ“　ｃｂ　ＰＡ，Ｃｈｏ．ＴＭ　ｒＳ￣ｄｉｒｕ　Ｇ　ｒ　ｅｔ　ａ１．Ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｆｍｇ　Ｂｔｉ０ｎ　ｏｆ　ｍｓｓａｉ￣ｅ　ｐｕｌｍ￣ｒｙ　ｅｍｈｏｌｕｓ：ｇｕｉｄａｍｅ　ｗｉｔｈ　ｔ…ｓｏｐ｝Ｌ　【ｅｃｈｏｃａｒｄｊ０ｇｍｐｈ　Ａｍ　Ｈｅａｒｔ　Ｔ．１　９　９５—１３０Ｉ１３０８　３　Ｃｏｍｅ　ＰＣ，Ｋｉｍ　Ｄ．Ｐａｔｈｅ￣ＪＡ．ｅｔ　ａＩ．Ｅａｒｌｙ　ｒｅｖｅｒｓａｌ　ｏｆ　ｘｉｇｈｔ　ｖｍｔＨｃｕｌａｒ　ｄｙｏｆ．ｍ－　ｃｉｏｎ　ｐａｔｉ￣ｓ　ｗｉｔｈ　ｕｃｅ　ｐｏｆｍｏ￣ｒｙ￣ｈｅｌｉｓｍ　ｔｆ…ｒ∞ｃ　ｗｉｔｈ　ｉｎｔｏ一　…日ｔｉｓｓｕｅ　ｐｌ￣ｍｉａｎｇｔｍ　ａｃ￣ｉｖａｔｏｚ．ＩＡＣＣ一１　９８７－ｌＯｔ　９７１　４　Ｍｅｙｅｒ　Ｇ，ｓ０　Ｈ，Ｃ　ｂ０ｎｒｄ…Ｂ　ｅｔ　ｓ１．Ｅｆｆ￣ｔ．ｏｔ　ＩⅡｔ㈣ｕｒｏｋ…ｖｅ…　ａｔｔｅｐｔｓｓｅ　０Ⅱｔｏｔａｌ　ｐｕｔｍｏｍｙ＊￣ｉｓｔａａｅｅ　ｉｎ　Ｂｃｕｔ…￥ｊｖｅ　ｐｅｌｍｏｕｚｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍＩ　Ａ　Ｅｕｒｏｐｅａｎ　ｍａｈｌｃｅｍｅｒ　ｄｏｕｂｌｅｂｉｌＳｕｔ　ｔｒｉａ１．ＩＡＣＣｔ１９９２—１　９１２２９　９　ＧｏＩｄ　ｂ　ＳＺ、Ｋ　￥ｌ目ＣＭ－Ｈｅｉｒ　ＩＡ。ｅｌ：　．Ｒ睇啪ｂＩｎａ吐ｔｉｓｓ￣－ｔｙｐｅ　ｐｌｇｓｍｉｅｏ－　ｇｅｎ　ｃｔｉ￣ｔｏｒ　ｖＥ　……【ｄｏｓｉｎｇ　ｆｏ　ｚｏｋｉ…ｎｉ　ｐｕＩｍ￣ｙ　·１６３·　￡ｍｂｏｌｓｉｍ：ａ　ｉＢ　ｏｍ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｍｏｆｔｉｃｅａ￣ｒ　ｔｒｈｌ　ＩＡＣＣ．１　９　９２，２０Ｉ２４　６　Ｇｕｌｅｈ　ＤＣ，Ｓｃｈｍｌｄ　Ｃ．Ｂ。　ｔ　Ｈ．￡　ａ１．Ｍａｄｈ￣ａ［ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｓｕｒｇｉｃａｌ……ｔ　ｆ∞ｍ　ｉ　ｐｕｌｍｏ￣ｒｙ　ｔｍｂｏ］ｉｓｍ．Ｌａ　ｔ１　９　９４，　Ｉ９７９　Ｍ…ｕ　ＮｔＢａｓｓａ￣ｌ　ＪＰ，ＳｃｈｉｅＪｅ　Ｆ．ｅｔ　ｔＬ　Ｓａｆ￣ｙ　ｏｆ　ｔｈｒｍｂｏｌｖ￣ｉｃ　ｔｈｅｒ￣ｇｙ　ｉｎ　ｌ—　ｄＰｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｒｈ￣ｓｉｖｅ　ｐｅｌｍｏ￣ｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ　ｒａ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｗｉｔｈ　ｎｏ￣ｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ＩＡｃｃ　ｒ１　９＂，２２￡¨　’　８　Ｇｕｄｌｕ．ｄ日．Ｒａｎｄｏｍｉｓａｄ　ｒ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔ￣ｉａｌ　ｏｆ］ｏｗ－ｄ￣ｅ　ｈｅｐａｔｉｎ／ｏｒ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆａｔａｌ　ｐｕｌｍｏ￣＂ｅｍｂｏｌｉ＊ｍ　ｉａ　ｐｔｔｅｉｍｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ　ｄｌｓｅａｓ￣ｓ，Ｌａｓｔ，１９９９．　３４７１　ｌａ５　９＂ｉ－ｔｍｓｉｔ　Ｊ　ｒＲｅｇａａｕｄ　Ｐ　ｒＭ·ｙ盯Ｃ－ｅｔ　ｔ　Ｌ．￣ｌｍｏａａｒｙ　Ｅ口Ｉ　ＩＥｃ加　ｂｙ　ｃａｔｈｅｔ￣ｄｅ—　ｖｉｃｅ　ｉａ　ｍ￣ｓｉｖｅ　ｐｅｌｍ￣ｒ）＂￡ｍｂｏ№ⅡＬ　ｃ｜啉ｔ，１９９１．１００＝Ｂ５５　１０　Ｃｏｐｅ　Ｃ．Ｖ　…ＩＢ　ｂ…　￣ｔｅｈｔｅ：ｐｅｌｍｏｎａｘｙ　ｅｍｂｏｌｅｃｔ￣ｍ）＂Ｒｕ　￣］ｏｌｇｎｙ，７．９８９．１９１：５５３　１１　Ｂｒｅｄｙ　ＡＪ８，Ｃ衄ｋｅ　Ｔ，Ｏａｋｌｅｙ　ＣＭ　ｐｅｒｐｕｔ￣ｕｓ￣ｔｈｅｔｅｒ　ｆｒｓｇｍｅａｍｔｉｎｎ　ａｎｄ　ｄｌｓｔｅｌ　ｄｉｓｐｅ￣ｉｏｎ　￣ｏｘｉｍａｌ　ｐｕｌｍｏ￣ｒｙ　ｅｍｂｏ１．ｓ．Ｌｉｌ￣ｅｔ、７．９９１，２３８：１１８６　１２　Ｓ￣ｋｍｉｔｚ—Ｒｏｄｅ　Ｔ，Ｇｕａｔｈｅｒ　ＲＷ．Ｐｆｅｌｌｅｒ　ｆＧ　ｒ目ａｌ　Ａｃｕｔｅ～Ｂｉｖ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　￣ｈｏｌｈｍ＝ｕ…Ｏｆ￣ａｔａｂｈ　ｐｉｇｔａｉｌ￣ｈｅｔｅｒ／ｏｒ　ｄｉａｇ￣ｓｉｓ　ａｎｄ　ｆｒａｇ￣ｔａｔｉｏａ　ｔｈｅｒｅＷ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙｔ１９９６，１９７Ｉ１９７　１３　Ｋ㈣ＫｔＮｕｈ　Ｊ，Ａｈｅａｈａ￣Ｃ．ｔｃ　．Ｒｅｃ￣［ｉｚａｔｉｏａ　ｏｆ　ｏｂｓｔｒⅢｎｉ　ａｒｔｅｒｉｅｓ　ｗｉｔｈ　Ｂ　ｆｌｅｘｉｂｌｅ，ｒｏｔａｔｉｎｇ　ｔ　ｃａｔｈｅ￣．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙｔ１９８７．１　９９：３８７　１４　Ｓｔｅｎｉ　ＰＤ，Ｓａｂｈｅｈ　ＨＥＮ　ｒ＆Ｒｈ且ＭＡ，　ｅｌ　Ｍ￣ｈａｎｉｃａｌ　ｄｉ￣ａｐｔｉｏａ　ｏｆ　ｐ，ｌｍｏｎｓ￣ｙ　￣ｂｏｌｉ　ｍ　ｄｎｇａ　ｗｉｔｈ　Ｂ　ｆｌｅｘｉｂｌｅ　ｒｏｔａｔｉｎｇ—ｎｐ　ｃａｔｈｅｔｅｒ（Ｋｅ￣ｅｙ　ｃａｔｈｅｔｅｒ）Ｃｈｅａｔ，　１９９０．９８｛９９４　１９　Ｓ＾ｈｍｉｔ　Ｒｏｄｅ　Ｔ，Ｇ￣ｎｔｈｅ＊Ｒ　Ｐ　ｎ　ｔａ　ｍ　ｈａｎｉｃａｌ　ｔｈｚｏｗｈｏｔｙｓｉｓ㈣．　ｐａ￣ａｔｉｖｅ　ｓｔｕｄ）＂　￣ｒｉｎ．ｓ　ｚｏｔａｔｉ￣ｌ　ｃＢｔｋｔ∞８　【唧＿Ｉ　Ｒａｄｉｏ］，１９９１，２８ｔ　５５７　１６　Ｓｃｂｍｉｔ￣－Ｒｏｄｅ　Ｔ　ｒＧｕａｔｅｈ￣ＲＷ　Ｎｅｗ　ｄｅｖｉｃｅ　ｆｏｚ　ｐ口　…３　ｆｚａｇｍ￣ｔｌｏａ　ｏｆ　ｐｕｌｍｏ￣ｒｙ　ｅｍｈｄｈｍ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ．１　９　９１、１８０：１３９　１　ｓｃｈ　ｔ＝－Ｒｏ如Ｔ，Ｖｏｒｗｅｚｋ　Ｄ．ｏｕｎｔｂ　ＲＷ，ｍ　．Ｐｅ￣ａｎｅｏｔｌｌｓ　ｈｔｇ匝ＥｎｍｔｉｏⅡ　ｏｆ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｈｏｌｉ　ｉｎ　ｄｏｇｓ　ｄＩ　ｔｈｅ　ｉｍｐｅｌｌｅｒ·ｂｅ．ｋｅｔ　ｃａｔｈｅｔｅｒ．ＣⅡｄｂ　ｌ　ｔ帆“ｔ　Ｒ　，１９９３．１　６１２３９　ＰＧ、№ｂｗＢ　ｓ＇Ｍ　Ｇ、吐ａＩ．Ｆ＇￣ｄｈｋｌ时ａｄ　ｔ碍凸ｌｔ￣ｌｓｅｄ　ｄ　ｌ蛆目ｉｒｒａｄｈｔｉｏａｉｎ　ｔｈｅ　ｐｕｌｍｏ￣ｒｙ　ａｒｔａｒｌｅａ．Ａｍ　ＨＢ虹ｔ　Ｔ．１９９３．１２９｜１４７７　１９｝　ｋＨｌ钌ｔＳｏＩｌＩ叽ＭＣ－Ｈｕ口［１　ＥＡｔｅｃ‘Ｌ　Ｌｊ　Ｉｈｒｅａ咄ｄ　ｐｏｆｍｏｔｍｒｙ　ｅｍｂｏＵ　Ｂｎｄ　Ｃｏｚ　ＰｕＩｍ舶ｌ　Ｉｔ　蛆ｔ　ｗｉｔｈ舛　ｕｔａ…ｐｕｌ￣ｒｙ　Ｉｒ　ｒｙ　３ｔｅⅡ‘　ｐ１．ｃ￣ｅａｔ．Ｒｓｄｉｏｌｏｇｙ．１９９４．１９ｉ　Ｉ４７３　２０　Ｇｒｅｅｔｄｉｎｌｄ　ＬＩ—ＭｃＣ￣ｒｄｙ　ＪＲ－Ｂ柏…ＰＰ　．Ａ　ｎｅｗ　ｉｍｒｅｃａｗ］ｎｈ　ｐ￣ｍｈ－　ｄ　ｃｏｎｔｎｉｕｅｄｆｌｏｗ　ｒｅｓｏ１．ｔｉｏｎ　ｏｆ￣ｈｅｔ１．　ｇ　ｙ－１　９７９—　３Ｉ８９９　ｚ１　ｈｗ虹ｚ　ＲＥｔＭ￣ｚｅｒｏ　ＡＭ—Ｃｏ　ｏｌＩＫＣ、ｅｔ　．Ｉ　ｅｒｉｏｒ～　￣ｉｌｔｅｒｓＩ口ｃ叶　ｃ盯ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｉｎｄｉｃａｉｔｏｎｓ　ｓａｄ　ｏｕ［ｃｏ￣Ｊ　ＣＩ；ｎ　Ｏａｃｏｌ一１９９９．１４Ｉ６５２　２８　Ｂｅｅｋｅｒ　Ｄ¨ｒＰｈｉ［ｂｒｉｃｋ　ＴＴｔＳｅｌｂｙ　ＪＢ．Ｉ　Ｅ　Ｉｍ…ａｖａｆｉｌｒ￣ａｔｈｄｉｃａｄｏ￣．ｓａｈ．　ｆｏｆ￣￣ｉｐｅｎｅｓｓ．Ａｒｃｈ　ＩⅡ　ｒ“Ｍａｄ．１９９２—１５２Ｉ１　９８９　２３　Ｃｏｐｅ　Ｃ—ｍｕｍ　ＲＡ—ｌ￣ｓｚｅｋ　ＲＡ．Ｔｅｍｐｏｒａｒｙ…ｏｌ　ａ　Ｂｉｒｄ＇ｓ　ｒ　ｔ　ｆｉＲｅｚ　ｄｕ　ｉｌｏｉｃａ￣ｌ　ｔＩ￣ｏｍｈｅｌｙｓｉｓ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９８－１蜘：７８８　’　２４　Ｍｅｙｅｚ　ＪＡ．ＦＨｅｄｒｔｃｈ　ｎ　ｄ鲫ｈ　ｇ　ａ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ加…ｉ　ｐｕ１　ｅｍｈｅｌｉｓｍ．Ａｒｃｈ　Ｓｕｒｇ一１９９０一ｉ２９１１２０２　５５　Ｋ　Ⅱｙ　ＲｔＣｈａｒｐｍｔｉ￣ＡｔＫｉｅ　ｔ￣＇ｈａｔ　ｉｓ　ｔｈｅ　ａｃＥ　Ｉ口帅ｒｙ曲ｂ０　ｃ　ｍｙ　ｔｏｄａｙ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏ￣Ｓ　嘈，１９９１－２２，５４９　２９　Ｍｅｙｅｒ　Ｇ　ｒＴａｍｉｓ￣ｒ　Ｄ，Ｓ∞目Ｈ，ｅｔ　．ｐｕ［ｍｏ￣ｙ　ｅｍｈｅｌｅｃ￣ｏｍｙ：Ｂ　９０－ｙｅａｒ　ｅ－　ｉｔｅｍｅｔｃ　ｏ吐ｃｅｎｔｅｒ．ＡｎｎＴｈｏｌｍ￣Ｓｕｎｇ，１９９１　１：朝９　２７　ＩｌⅢ　Ｃ－２ｈｄｏｗ　ＳｔＷａｇｎｅｒ　ＴＯＦ．ｅｔ　．Ｆｕｌｍｉ￣ｔ　ｐｏｆｍｏｍｙ￣ｂｏｌｉａｍ：　ｐ㈣ｒｄＬｇｇｍｓｔｉｃｓ，ｎｇｅ￣ａｆｉｖｅ　ｃ￣ｈｎｉｑｕｅ，　ｒ￣ｕｌｔｓ．ＡⅡＴｂｏｔ￣Ｓｕｎｇ，　１９９１，９Ｚ：１１０２