学院 学号 家长姓名 家庭电话 专业 姓名 家庭地址 学历 （本、硕、博） 身份证号 学生电话 不参加2019年度大学生基本医疗保险的原因（具体详细说明） 1、我已知情上海市《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》[沪人社医（2011）45、783号]、《关于实施上海市城镇居民大病保险有关事项的通知》（沪人社医发（2015）5号）的要求，上海市大学生已纳入上海市城镇居民医疗保险，认真阅读并了解清楚《同济大学学生医疗保障制度实施细则》等文件中所有条款。 2、我自愿不参加2019年度上海市城镇居民（大学生）基本医疗保险，同意放弃享受当年度大学生基本医疗保险待遇，既无法享受门急诊报销、门诊大病、住院等大学生基本医疗保障。 上述告知本人已认真阅读、理解清楚。 学生签名： 年 月 日 注：此表由各学院保险工作负责老师留存。
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