中国现代普通外科进展２０１３年３月 第１６卷第３期 术后通过门诊及电话随访１个月，患者无烧心、反 方式有关，须遵循以下原则：１）肿瘤完整的包膜外 切除：２）最大限度保留正常胃壁组织及尽可能保留 贲门、幽门功能；３）最低程度的手术污染；４）避免术 酸、嗳气等食管反流症状以及无上腹隐痛、腹胀或 其他不适，营养状况及生活质量良好。 ２讨论 后胃肠管道狭窄。因此，术中对肿瘤尤其是较小病 灶的精确定位对于确定恰当的切除范围、避免过多 切除正常组织而影响吻合口通畅是至关重要的 ７］。 间质瘤尽管有潜在恶变风险．但因其少有淋巴 结转移。以及许多胃肿瘤只需切缘阴性、不需要淋 巴清除即可根治切除的实用理论．使得该病变的治 疗更倾向胃局部切除手术方式。近１０年来，腹腔镜 本例患者应用ＣＬＥＴ切除间质瘤大小仅１ ａｍ左右， 且向腔内生长，常规腹腔镜探查均无法确认病灶位 置。同时，该肿瘤处于胃后壁，常规腹腔镜探查也不 技术日益发展．广泛应用于胃、结直肠等消化道手 术＿１ ，具有创伤小、恢复快等优势。随着超声刀切割 止血、双极电凝止血技术。新型腹腔镜切割闭合器 的使用．使胃间质瘤成为微创胃切除手术的最佳适 应证＿１．引。但存在一些特殊的病例，仍然在手术技巧 上存在一些困难．如对于瘤体直径较小或浆膜面完 好的病例，单纯腹腔镜难以定位［４］。另外，对于接近 贲门或幽门的病灶．切除时意外损伤贲门或幽门导 致胃腔狭窄或闭锁的概率较高。于是，腹腔镜手术 中同时使用内镜配合，使得一些手术较为困难的特 殊病例能够成功完成微创手术治疗。 ＣＬＥＴ在胃肠道肿瘤治疗中的应用很好地弥补 了腹腔镜手术和内镜手术的局限性，为胃肠道疾病 的微创治疗提供了新的思路和治疗手段＿５］。在国内 也得到了较广泛的应用，谈定武等Ｉ６］及周迪等［７１分 别报道了ＣＬＥＴ在胃间质瘤手术中应用７例及１２ 例的临床分析．姜宝飞等 总结ＣＬＥＴ术中定位治 疗胃间质瘤３６例的经验，陆玉长等 和杨平等口０］回 顾性分析４６例及２３例胃间质瘤患者微创治疗的临 床资料，结果都认为与单用内镜或腹腔镜相比， ＣＬＥＴ应用在胃间质瘤的治疗中具有较高的安全性 及有效性，近期疗效令人满意，远期结果有待进一步 观察。袁思波等…］也报道了ＣＬＥＴ成功治疗胃间质 瘤３９例．指出手术对瘤体定位、手术组成员配合要 求较高，需要富有经验的医师操作。陈传杰等 报 道了１０例患者应用腹腔镜及胃肠镜联合治疗胃肠 道间质瘤．认为该手术具有定位准确迅速、缩短手 术时间、创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点，具有 良好的应用价值。马志强等 报道了成功施行 ＣＬＥＴ切除胃黏膜下肿物６３例，胃黏膜下肿物中胃 间质瘤比例高达８５．７％。张鹏等［Ｉ４］将ＣＬＥＴ进一步 应用到微刨根治胃Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病，成功施行２０例，认 为胃镜是胃Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病的首选诊断方法．胃镜引导 下腹腔镜胃楔形切除术应是此病的首选治疗方法 降低再次出血率和胃壁溃疡发生率。甚至有学者成 功施行贲门失弛缓症的ＣＬＥＴ治疗［１５］ 胃间质瘤的切除方式与肿瘤大小、位置及生长 能直接发现肿瘤，需进行组织分离。该病例肿瘤与 贲门距离较近，操作难度大，胃镜支撑作用更为突 出。由此可见，对于该例胃病灶切除，ＣＬＥＴ更具优 势。通过ＣＬＥＴ进行术中腔内定位后，顺利明确肿瘤 与贲门及幽门的距离，确定手术方式及切除范围。 胃镜不仅能起到术中定位的作用，还能协助腹腔镜 进行胃楔形切除术。此外，腹腔镜胃间质瘤切除术 完成后，胃镜还能观察病灶切除的完整性，避免肿瘤 残留，检查创面有无出血，协助腔内止血，了解切割部 位密闭性，防止胃瘘发生，避免了相关并发症的漏诊 或延误处理。ＣＬＥＴ大大拓宽了微创手术适用范围口 ， 提高了微创手术的成功率及手术疗效，保证了手术安 全性［ 。 ＣＬＥＴ胃部分切除的适应证：胃黏膜下肿物（如 胃平滑肌瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤等）；宽蒂息肉；胃 黏膜上皮内瘤样变（包括中重度不典型增生）、低 度恶性病变（如类癌或胃间质瘤）；分化型较局限 的早期胃癌。之前针对胃间质瘤的腹腔镜手术，其 肿瘤大小一度成为争论焦点，以前认为腹腔镜微创 手术只适合于直径＜２ ｅｍ的病灶［２，１８］，马志强等 通 过６３例胃黏膜下肿瘤ＣＬＥＴ切除的临床研究，认为 肿瘤大小并非是选择手术方式的决定因素。 本例患者为胃体后壁、腔内生长且近幽门的间 质瘤．笔者以ＣＬＥＴ成功实施了微创手术。未中转开 腹。保留了贲门的解剖结构和生理功能。患者术中 出血量较少，术后胃肠功能恢复快，无并发症发生， 有效缩短了住院时间。术后无反流性胃炎或食管炎 等相关的不适症状，保障了患者的生活质量。综上 所述，ＣＬＥＴ胃部分切除术是一些手术技巧上存在 困难的胃间质瘤的优选治疗方式。在实际应用中应 当首先考虑使用。 参考 文 献 ［１１ Ｎｉｓｈｉｍｕｒａ Ｊ，Ｎａｋａｊｉｍａ Ｋ，Ｏｍｏｒｉ ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｆｏｒ ｇａｓ— ｔｒｉｅ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｓｔｒｏｍａｌ ｔｕｍｏｒｓ：ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ＶＳ．ｏｐｅｎ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ 柳欣欣，等腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤１例及文献分析 【Ｊ】．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，２００７，２１（６）：８７５—８７８． ［１２】陈传杰，游旭东，王艳巧．双镜联合治疗胃肠道间质瘤ｌＯ例临床 ［２］Ｃａｒｂｏｎｅｌｌ ＡＭ ２ｎｄ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｇａｓｔｉｒｃ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｃｌｉｎ 观察［Ｊ】．中华全科医学，２０１１，９（４）：５７５，６５２． Ｎｏａｈ Ａｍ，２０１ｌ，９１（５）：１０８９—１１０３． 【１３］马志强，于健春，康维明．腹腔镜联合胃镜胃部分切除治疗胃黏 ［３ Ｃｕｓ３］ｃｈｉｅｒｉ Ａ．Ｌａｐａｍｓｃｏｐｉｃ ｇａｓｔｒｉｃ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｃｌｉｎ ＮｏＡｈ Ａｍ， 膜下肿物［Ｊ】．中国医学科学院学报，２０１２，３４（２）：１５９—１６３． ２０００，８０（４）：１２６９—１２８４． 【ｌ４］张鹏，刘景章，尚培中，等．双镜联合胃楔形切除术微创根治胃 【４】Ｓａｓａｋｉ Ａ，Ｋｏｅｄａ Ｋ，Ｏｂｕｃｈｉ Ｔ．Ｔａｉｌｏｒｅｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病２０例报告【Ｊ】．中国微创外科杂志，２００９，９（１）：１３—１４． ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｇａｓｔｉｒｃ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｓｔｒｏｍａｌ ｔｕｍｏｒｓ【Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ， 【ｌ５】张重阳，许营民，刘文洪，等．贲门失弛缓症的双镜联合治疗【Ｊ］． ２０１０，１４７（４）：５１６—５２０． 中国中西医结合外科杂志，２００４，１０（６）：４５１－４５２． ［５］中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组．双镜联合胃肠道 【１６】Ｓａｋａｍｏｔｏ Ｙ，Ｓａｋａｇｕｃｈｉ Ｙ，Ａｋｉｍｏｔｏ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｓａｆｅ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ 手术技术专家共识【Ｊ】。中国实用外科杂志，２０１０，３０（８）：６６７—６６８． ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ａ ｇａｓｔｉｒｃ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｓｔｒｏｍａｌ ｔｕｍｏｒ ｃｌｏｓｅ ｔｏ ｔｈｅ ［６】谈定武，姜继豪，刘星．腹腔镜、胃镜联合在胃间质瘤手术中应用７ ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃ ｊｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｔｏｄａｙ，２０１２，４２（７）：７０８－７１ １． 例报告【Ｊ】．江西医药，２０１ １，４６（１）：１６—１８． 【１７］Ｍａｒａｎｏ Ｌ，Ｔｏｒｅｌｌｉ Ｆ，Ｓｃｈｅｔｔｉｎｏ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ－ ［７】周迪，张勇，龚伟，等．腹腔镜联合胃镜行胃间质瘤切除术的临床 ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ“ｒｅｎｄｅｚ－－ＶＯＵ８’’ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ｆｏｒ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ 分析［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２００９，１４（７）：５２６—５２９． ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｓｔｒｏｍａｌ ｔｕｍｏｒｓ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ【Ｊ］．Ａｍ 【８】姜宝飞，葛恒发，于仁，等．腹腔镜联合胃镜在３６例胃间质瘤手术 Ｓｕｒｇ，２０１１，７７（８）：１１００－１１０２． 中的应用【Ｊ］．重庆医学，２０１１，４０（７）：６６８—６７１． ． ［１８】Ｐｒｉｖｅｔｔｅ Ａ，ＭｃＣａｈｉｌｌ Ｌ，Ｂｏｒｒａｚｚｏ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ ［９］陆玉长，胡浩，周晓俊，等．内镜、腹腔镜及其联合应用在胃间质瘤 ｔｏ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｇａｓｔｉｒｃ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｓｔｍｍａｌ ｔｕｍｏｒｓ 治疗中的价值［Ｊ】．江苏医药，２０１２，３８（１３）：１５８８—１５９０． ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｕｍｏｒ ｌｏｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，２００８，２２（２）：４８７—４９４． ［１Ｏ】杨平，邓建中，程龙庆，等．双镜联合技术在胃间质瘤切除术中的 （收稿日期：２０１２—１０－１０） 应用【Ｊ】．中华腔镜外科杂志（电子版），２０１０，３（２）：１７８—１８１． （本文编辑：周立波：技术编辑：张珂） 【１１］袁思波，刘忠臣，邱兴烽，等．双镜联合手术治疗胃间质瘤３９例 【Ｊ】．中国现代普通外科进展，２０１０，１３（９）：７０５—７０７． （上接第２４５页） ［１４】Ｌｉ ＤＭ，Ｓｕｎｄａｙ Ｈ．ＴＥＰ１，ｅｎｃｏｄｅｄ ｂｙ ａ ｃａｎｄｉｄａｔｅ ｔｕｍｏｒ ｓｕｐｐｒｅｓｓ ｏｒ 度的关系【Ｊ１．齐鲁医学杂志，２００４，１９（１）：３３—３８． ｌｏｃｕｓ，ｉｓ ａ ｎｏｖｅｌ ｐｒｏｔｅｉｎ ｔｙｒｏｓｉｎｅ ｐｈｏｓｐｈａｔａｓｅ ｒｅｇｕｌａｔｅｄ ｂｙ ｔｒａｎｓ－ 【１８］Ｆｏｎｓａｔｔｉ Ｅ，Ｓｉｇａｌｏｔｔｉ Ｌ，Ａｒｓｌａｎ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｅｍｅｒｇｉｎｇ ｒｏｌｅ ｏｆ ｅｎｄｏｇｌｉｎ ｆｏｒｍｉｎｇ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ ｂｅｔａ［Ｊ１．Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ，１９９７，５７：２１２４－２１２９． （ＣＤ１０５）ａｓ ａ ｍａｒｋｅｒ ｏｆ ａｎｇｉｏｇｅｎｅｓｉｓ ｗｉｔｈ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｏｔｅｎｔｉｌａ ｉｎ ｈｕ－ 【ｌ５】李乐平，靖昌庆，刘洪，等．ＴＧＦ—Ｂ及其伙伴分子Ｓｍａｄ４在胃癌组 ｍａｎ ｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ［Ｊ］．Ｃｕｒｔ Ｃａｎｃｅｒ Ｄｒｕｇ Ｔａｒｇｅｔｓ，２００３，３（６）：４２７— 织中的表达【Ｊ］．中国现代普通外科进展，２００７，１０（３）：１９４—１９８． ４３２． 【１６］吴双红，陈栋良，彭乃慈．胃癌中ＴＧＦ一１３１表达与微血管密度测定 （收稿日期：２０１２－０８—２７） 的意义【Ｊ】．中外医疗，２００９，１７． （本文编辑：毕轶；技术编辑：张珂） 【１７］于建宪，张晓暾，陈桦，等，胃癌组织中ＴＧＦ一１３１表达与微血管密