3例气肿性肾盂肾炎患者的护理

摘要】 气肿性肾盂肾炎是一种并发症和病死率都很高的肾脏化脓性感染疾病。 在对3例患者进行治疗和护理过程中，通过监测和调整血糖，积极控制感染，保持生命体征稳定，维持水电解质平衡，做好低蛋白血症和贫血以及水肿和腹水的护理，加强基础护理，预防并发症，保持引流管通畅并准确记录量、颜色及形状，了解患者心理并给予心理疏导，满足患者的需要，3例患者顺利康复出院，认为在治疗气肿性肾盂肾炎患者的过程中，细致、全面的护理工作是很关键的一环。 【关键词】 气肿性肾盂肾炎 高血糖 护理

气肿性肾盂肾炎是一种以弥漫性坏死为特征的爆发性感染性疾病，肾实质和肾筋膜内产生大量气体。发病因素包括:①未控制的糖尿病；②产气菌所致的尿路感染；③尿路梗阻;④免疫力低下等[1]。局部组织高糖水平为产气菌提供微环境，分解代谢与酵解产生乳酸和大量二氧化碳，造成肾实质内外组织坏死及积气，病灶融合成脓气腔。近年来，随着糖尿病发病率逐年增加，全球对糖尿病越来越重视，针对糖尿病的各种急慢性并发症的研究取得了长足的进展，但是关于气肿性肾盂肾炎的治疗和护理方面报道较少，我院从2008年至今年8月共收治了3例气肿性肾盂肾炎的病人。报告如下。 1 临床资料

例1，女，49岁。左侧腹胀痛不适15d，下肢水肿2d于2008年3月5日入院。糖尿病史5年。查体：左上腹可触及约10cm×6cm肿块，触疼，位置固定；左肾区叩疼；双胫前几足背皮肤凹陷性水肿。尿常规：蛋白（+）、尿糖（+++）、脓细胞（++）；血常规：白细胞26.2×109/L、中性0.96、血红蛋白87g/L；空腹血糖18.9mmol/L；血生化：白蛋白28g/L、SCr及BUN正常；血尿培养无细菌生长。B超检查左肾大小约 12.1cm×7.2cm×6.7cm，肾内结构不清，实质回声不均，集合系统上下份及肾周可见气体样回声。KUB示左肾区有气体阴影，部分呈蜂窝状。IVU双肾不显影。CT示左肾增大，肾实质有破坏，肾实质及肾周有大量低密度集气影。ECT示左肾影模糊。肾小球率过滤（GFR）左肾19.5ml/min，右肾43.6ml/min。诊断：左气肿性肾盂肾炎。给予胰岛素控制血糖，抗感染及营养支持治疗，效果不佳。入院第10天在硬膜外麻醉下行左肾脓肿切开引流术，术中见肾周筋膜增厚肿胀，肾实质有多发脓肿，并有大量气体，脓腔周围组织坏死，脓液培养见大量大肠埃希菌生长。术后3周，病情稳定，B超检查示左肾周积气消失，GFR左肾39.5ml/min，右肾43.1ml/min。随访2年，分肾功能恢复正常。 例2，男，51岁。右腰部疼并发热3d于2009年8月25日入院。糖尿病史3年。查体：体温39.0℃，右脊肋角压疼，腹部未见异常。血常规白细胞

14.4×109/L，中性0.87；BUN11.23mmol/L，SCr212umol/L；尿红细胞（+++）/HP，尿糖（+++）。B超检查示右肾轻度积水，CT检查示右输尿管结石及右肾周积气。硬膜外麻醉下行右输尿管镜碎石术及双J管内引流，引流物培养示克雷伯杆菌。患者术后症状改善，CT扫描右肾周仅少量积气，SCr123umol/L，BUN6.26mmol/L。随访2年未见复发。

例3，病人，女，46岁，左侧腰部疼痛8d，疼痛呈阵发性胀疼，偶有尿频、尿急，无尿痛，病程中精神、食欲差。有多年口渴病史，既往未成到医院就诊。于2012年8月11日入院。查体：体温36.8摄氏度，血压110/80mmHg

（1mmHg=0.133kpa），营养不良，贫血貌，双肾肋脊角对称，双侧肾脏均匀未扪及。左肾肾区压疼及叩击疼(+).B超声提示：左肾萎缩、缺如可能？ CT报告：

左肾区见大量积气征，周围组织及器官受压推移。血常规：白细胞15.2×109/L，血红蛋白88g/L，血糖15.7mmol/L。尿常规：脓尿，葡萄糖（++++），潜血（++++），白细胞（+++）。血肌酐299umol/L，血尿素氮15，19mmol/L。初步诊断：气肿性肾盂肾炎，2型糖尿病，中度贫血，低蛋白血症，电解质紊乱。给予一级护理及糖尿病流质饮食，实施抗感染、补液、营养支持、降血糖、纠正电解质紊乱的诊疗计划。入院后体温波动在36.8-38.6摄氏度，出现四肢凹陷性水肿，腹水，口腔多发性溃疡，尿潴留。鉴于病人一般情况差，不能耐受开腹行左肾摘除手术，遂于2006年5月15日在B型超声定位下行“左侧肾脏病灶穿刺置管引流术”。术中放置肾周引流管2根，引流出脓血性液体约200ml，并有大量气体从引流管溢出。术后病人精神和食欲好转，生命体征正常，1周后血肌酐降至

97umol/L，尿素氮降至9.12mmol/L，1个月复查CT左肾内气肿基本吸收，肾体积较前缩小，肾周引流管无脓液引出，给予拔管。出院后随访20个月无复发。 2 护理体会

2.1心理护理 由于病情来势凶猛，病人感到恐惧、焦虑和担忧，这种负面情绪会加重病情。医护人员使用轻柔肯定的语气多与其交流，讲解成功案例鼓励病人树立信心，在做任何检查、治疗和护理工作前或过程中都对患者进行耐心仔细的解释和心理支持，使病人了解其目的，以减少和消除患者的恐惧心理，积极主动地配合治疗和护理。 2.2高血糖的护理

2.2.1高血糖的监测和控制 由于感染的存在，病人处于应激状态，极易导致血糖升高，并且难以控制。测量指尖血糖每天7次，分别3餐前，3餐后和睡前进行。静脉补充胰岛素按照糖3-4g加胰岛素1U的比例，当血糖高于13.9mmol/L时停止静脉使用葡萄糖，改用生理盐水。治疗时液体根据血糖变化随时调换，调整后强调双人查对签名。病人仅从静脉补充胰岛素期间，常血糖控制不佳，个别最高可达28.3mmol/L，往往第2天根据指尖血糖测量结果在3餐前0.5h加用胰岛素皮下注射，加强抗感染治疗，3例患者血糖逐渐控制在7-10mmol/L范围之间。在补充外援性胰岛素的过程中，要警惕酮症酸中毒和低血糖反应的发生，认真观察病人的精神状态、意识改变和生命体征的变化。

2.2.2 积极控制感染，降低血糖控制难度 感染增加了糖尿病的控制难度[2]，形成恶性循环。入院时使用喹诺酮类与头孢类联合用药控制感染，而后根据引流液、尿液的细菌培养及药敏试验结果进行选择性用药。抗生素应现配现用，根据药物半衰期准确把握给药时间，规范应用，观察使用期间有无药物不良反应。3例患者入院后3-5天体温36.5-37.5℃。

2.3低蛋白血症和贫血的护理 （1）补充人血白蛋白的同时增加饮食中总热量和蛋白量的摄入。低蛋白血症和贫血是糖尿病病人的常见并发症，此类病人又合并肾脏感染，则进一步加重了低蛋白血症和贫血。如果病人处于空腹、低血糖或饮食中提供必需氨基酸不足的状态下，机体将分解静脉补充的人血白蛋白，作为热量供应热量来维持生理代谢，静脉补充人血白蛋白将不能起到维持有效血浆浓度的作用。增加饮食营养有利于显著改善病人营养状况。（2）静脉补充营养制剂后再应用人血白蛋白有利于提高人血白蛋白的疗效。有研究结果显示：对低蛋白血症病人，配合医嘱应用人血白蛋白治疗时护士应重视输液顺序，在应用人血白蛋白前先静脉补充营养制剂，对改善低蛋白血症的病人血浆白蛋白浓度将起到事半功倍的效果[3]。全血和成分血必须在取回的2小时内尽早输注，以减少营养成分的损失，严格查对制度，密切观察输血反应。

2.4四肢凹陷性水肿及腹水的护理 （1）准确记录出入量。注意观察有无电解质失衡状况，利尿药可引起低钾低纳，配合医生及时准确抽取血液标本，了解各种电解质情况。每天测量腹围1次，每周测体重2次，认真交接班，观察病人病情变化情况。（2）做好各种穿刺护理。静脉留置针前严密消毒，推开皮下水分，露出静脉，易于进针，使穿刺点不在各层组织的同一线上，留置成功后稍停片刻待组织恢复至原位后才粘贴敷贴，避免病人不适感，留置期间密切观察穿刺部位皮肤情况，拔针后应以无菌干棉球按压，以不渗液为止。（3）保持伤口或穿刺口皮肤干燥无菌。每日换药。观察有无红肿和渗出。

2.5发热护理 保持安静、整洁、通风良好的病房环境，减少室内人员流动，每日空气消毒1次。发热时首选物理降温，如效果不佳再遵医嘱配合药物降温，及时擦去汗水或更换衣服，使病人感觉舒适。给予低流量间断吸氧，保证身体重要器官对氧的需求。指导病人进温和无刺激、低盐、优质蛋白糖尿病饮食。 2.6 基础护理

2.6.1皮肤护理 防止皮肤完整性受损，保持床铺整洁、干燥，便盆轻拿轻放，擦浴时水温不能大于50摄氏度，不使用对皮肤刺激性大的碱性肥皂。病人卧床时间长，床下垫海绵垫或使用气垫床，协助病人2h翻身1次，避免骨突部位长期受压。

2.6.2 口腔护理 （1）保持口腔清洁：病人由于卧床和发热导致口腔黏膜免疫力降低，局部组织高糖分也是引起口腔黏膜溃疡的重要原因。晨起和睡觉前给予口腔护理，餐前和餐后使用漱口水漱口，每次含淑时间不少于90s。（2）准确局部用药：多观察口腔黏膜的颜色、性状，例3注意有无新溃疡，以及溃疡有无出血和大小、颜色。溃疡局部用药时先进行口腔清洁，除去口腔内残渣。以利药物充分吸收。 2.7 管道护理

2.7.1 肾周引流管护理：（1）妥善固定，严防滑脱。（2）保持引流通畅，每2h由上至下挤捏引流管以防止血块或脓块造成阻塞，引流不畅时可在无菌操作下以1-2KPa压力、5-10ml生理盐水低压冲洗。（3）观察引流液颜色、性状、量并记录。

2.7.2 尿管护理：（1）妥善固定，使用抗逆流引流袋防止逆行感染。（2）保证引流通畅，持续开放，减轻膀胱内压力，减少膀胱尿液反流至肾盂的机会，保持肾内低压状态，有利创口愈合。（3）鼓励多饮水。（4）保持会阴部清洁、干燥，每天用清水冲洗2次，尿道口周围不可有分泌物，女病人每次大便后必须由前至后用清水进行冲洗。（5）及时评估留置尿管的必要性，及时拔取尿管，减少尿路感染机会。

2.8并发症的观察和护理 病人病情危重，随时可能并发危机生命的严重并发症：败血症、对侧肾盂感染、感染性休克、肾衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等。监测生命体征、意识、精神、饮食状况以及血糖值、水和电解质、尿量等指标，口腔护理时注意有无烂苹果气味。减少侵入性医疗操作，病人能够自行小便时，不提倡留置尿管，术后留置尿管，做好尿管护理，防止逆行感染。

2.9 出院指导 3例患者经过精心治疗和护理康复出院，我们针对性地做了出院指导：（1）用药 教会患者自我监测血糖，坚持用药，定期到医院随访，调整药物用量，鼓励定期参加糖尿病病友会，增加自护知识。（2）饮食 加强营养，三餐热量均衡，定时定量，少食淀粉类食物，多食新鲜蔬菜，进食高蛋白、高纤维素、低糖、低脂食物，预防低蛋白血症，增强抵抗力。（3）运动 鼓励病人坚

持有规律的需氧运动，如步行、太极拳、家务劳动等，循序渐进，逐渐增加活动范围和活动量，量不宜过大，时间不宜过长，以15-30min为宜。（4）预防感染 多饮水，保持会阴部清洁、干燥，勤换内衣裤，避免受伤。（5）双“J”管护理 例3病人带双“J”管出院，嘱：勿憋尿，避免增加腹压如喷嚏、咳嗽、便秘，勿做双上肢上伸和突然下蹲动作，定时来院拔管。 3 讨论

气肿性肾盂肾炎是一种化脓性感染，典型症状是气体聚集于肾实质，常见于糖尿病或尿路梗阻的病人，男女发病之比为1:1.8，预后极差，与血小板减少、急性肾功能损害等密切相关。病死率高达50%[4]，有研究表明SCr﹥123.76umol/L、血小板 ﹤60×109/L者病死率明显升高[5]。常见的临床症状有发热、畏寒、腰疼、恶心、呕吐、腹疼、排尿困难、嗜睡、昏迷等。68%的病例致病菌为大肠杆菌，9%由克雷白杆菌引起，少数也可由厌氧菌引起。在本病患者护理过程中，以保持生命体征平稳、维持水和电解质平衡、控制血糖及保持肾周引流管通畅为重点。 在教育和鼓励人们控制糖尿病以达到抑制和延缓出现并发症方面，护士扮演着举足轻重的角色。护士应该掌握糖尿病知识，随时指导病人并提供帮助，使病人树立正确的疾病观，保持乐观情绪，转变不良生活方式，鼓励病人控制好血糖，配合病人自我监测和用药治疗，增强自我管理能力，以提高生存质量和自我保健意识。

参 考 文 献

[1]Lee SE， et al.Emphysematous Pyeonephritis.J Urol 1977;118:916.

[2]赵怡，刘秀云，姬秋和.老年糖尿病患者医院感染易感性的研究[J].中华医院感染学杂志，2001，11（4）:277-278.

[3]李素娟，赵施竹.护理干预对低蛋白血症病人血浆白蛋白水平的影响[J].护理研究，2008，22（3A):609-611.

[4]吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993:309-310.

[5]Wan YL，Lo SK，Bullard MJ，et al.Predictors of outcome in emphysematous pyelonephritis.J Urol.1998.159:369-373.