胸心外科预防性抗生素合理应用

四川医学２００１年１月第２２卷（第１期）Ｓｉｃｈ￣ｎＭｅｄｉｃａｌ　ｄｏｔａｌ，２００１　＂ｃｏｌ　２２，　．１　·８５·　．．　，　Ｖ，’　’　｛医学进展｝　胸心外科预防性抗生素合理应用　蒋雷综述，赵雍凡审校　（华西医科大学附属第一毯院，四川成都６１００４１）　【中国分类号】Ｒ６５４　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００４·０５０１（２００１）ｏｌ一００８５—０２　普通胸外科手术多属二类切口手术，是使用预防　性抗生素的指征；多数心脏手术虽为一类切口手术，感　染率较低，因需要体外循环，植入人造物，手术时间长，　感染后果严重，归入预防性抗生素使用范畴　在医学事业迅速发展的今天，医生在选择使用抗　生素时，带有很大程度的经验性，我采用联台用药；在　使用剂量和方法上的沿用大剂量、长时段覆盖。这势必　引起耐药菌株比例升高，破坏体内正常菌落，增加医院　感染风险。因此预防性抗生素使用，应根据感染细菌的　特点，抗生素特性和药物经济学等指标来确定用药方　案。　ｌ常见胸心外科术后感染的原因分析和致病菌　术后感染是典型的医院感染，胸外科木后感染分　成全身感染，如败血症，发病率低，与病人健康状况有　关｝局部感染有切口感染、胸骨纵隔感染、感染性心内　膜炎、肺部感染等，与手术、护理操作不当密切相关。　手术中无菌技术不严，操作粗暴，残留死腔，引流　不充分，持续性低血压组织血供差，长时间暴露创面，　容易导致切口感染，胸骨纵隔感染。另外，胸骨感染也　可由气管切开，骨蜡囊肿感染引起。体外循环，人造植　入物，瓣周漏，残余分流，湍流形成常是感染性心内膜　炎的诱因　普胸手术，食管支气管分泌物污染胸腔，支　气管食管胸膜瘘，直接导致急性胸腔感染　术后良好的　肺通气，祛痰，防止误吸对预防肺部感染十分重要　切口感染常见致病菌：金葡菌、表葡菌“　。胸骨纵　隔感染：金葡菌、铜绿假单孢菌。　感染性心内膜炎：　急性者金葡菌、铜绿假单孢菌、霉菌有增加趋势｝亚急　性者主要是草绿色链球菌“　。肺部感染：铜绿假单孢　菌、大肠杆菌、不动杆菌、阴沟杆菌等Ｇ一杆菌为主。动　态把握致病菌的变迁，及时调整用药，才能有的放矢，　物尽其用　２胸心外科预防性抗生素给药方式的变化　给药途径：静脉推注是组织中迅速达到并维持足　够药物浓度的最佳途径　首剂给药时间：术前３０分钟。　ＧｌａｓｓｅｎＤ分析给药时间与切口感染的关系，术前２小　时内给药切口感染率最低”：。只有在细菌侵入前给药　才能预防感染，细菌粘附３小时后用药则无效“　。维持　时间：保证预防效果的前提下愈短愈好，预防性抗生素　只须覆盖整个手术过程。　。多数手术用长半衰期抗生　素，时间短的手术用清除快的抗生素，术前静注一剂即　可。单剂方案在胸外科的临床试验和运用证明是安全、　可靠的　。预防性抗生素只用一种，减少联合用药，同　样取得良好的预防效果，并减轻对耐药菌的筛选，降低　药费　３选择预防性抗生素的原则　３．１抗生素的抗菌谱：根据手术类型，手术环境中细　菌分布和其他手术有关的环节决定抗菌范围，确定抗　生素。就手术类型而言，心脏手术，主要针对Ｇ　菌：金　葡菌、表葡菌；食管、肺脏手术，则针对皮肤，支气管和　食管腔的菌落，尤其是Ｇ一杆菌如铜绿假单孢菌、肠道　杆菌。由于麻醉和手术过程细菌污染多样性和多源性　决定了应选择抗菌谱广的杀菌类抗生素。　３．２抗生素的毒性：力求毒性最小且最有效的药物。　般头孢菌素类抗生素毒性小，过敏反应少，基本满足　该要求，得到广泛应用。　３．３抗生素的药物学、药效学：预防感染关键是从影　响术后感染的决定性阶段至手术结束，始终保持手术　部位有效的药物浓度　首次剂量取决于抗生素药动　学特性，最低抑菌浓度（ＭＩＣ），可参照推鉴剂量。需注　意：增加剂量不能减少感染和相应地延长药物作用时　问　就清除快的药物，依据抗生素半衰期和手术时问，　每两个半衰期追加一剂。抗生素可分成①浓度依赖性：　如氨基糖甙类、喹诺酮类，具有长时间的抗生素后作用　（ＰＡＥ），效果取决于给药的总量。较少用作预防性抗　生素　②时间依赖性：主要是口一内酰胺类　仅对Ｇ　球　菌有ＰＡＥ。这类抗生素把组织中超过ＭＩＣ或ＭＢＣ（最　维普资讯 http://www.cqvip.com

·８６·　四ＪＩＩ医学２００１年１月第２２卷（第ｌ期）Ｓｉｃｈ￣ｎＭｅｄｉｃａ１．１ｅａｒｎａｌ，２００１，Ｖｏｆ　２２，Ｎｏ　ｌ　低杀菌浓度）的游离药物浓度的时间作为决定预防和　治疗效果的指标　”。从药效学角度，抗生素能在１６～　２４小时内有效地清除细菌，细菌一旦死亡，抗生素就　不再需要　”　。因此半衰期长，手术部位组织中药物浓　度高的抗生素，一剂便能达到理想的效果。　３．４临床试验：作为科学评价抗生素预防术后感染效　果的有效手段应遵循如下原则①随机对照原则和双盲　发布耐药菌流行情况报告，并将药敏试验限定在几种　经济有效的抗生素，当某种或某类抗生素的耐药菌比　例大大增加，就予停用，使耐药菌减少甚至消失。　喜者’　…女　一　就　ｌ　Ｌ　Ｅｃｕｙｅｒ　ＰＢ　Ｔｈｅ　ｅｐｉｄｅｒｔｉｄｏｇｙ　ｃｈｅｓｔ　ａｎｄ　ｌｅｇｗｏｕｎｄｉｎｆｅｃ一　“…　……ｇ…ｒｄ　…　“　Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ，　设计。②明确的纳入、排除标准。⑤可比性原则。④剂　量正确。⑤围术期控制其他抗生素的使用。④足够的　样本含量。　…“　…～ｐ¨ｃ　ｔｌ口　。　ｐｖ　ｓ　‰ｍ．ａｆｅｃｔｉｏ。ｎ　ｃ　ｔ．１ｇ９６．１ｌ　）　１ｌ７３　３陈立波，等３１倒心内直视术后纵隔感染临床分析．中国循环杂志、　３．５药物经济学评价：使用抗生素的成本包括购买支　出、给药支出（劳务、材料支出）、实验室监测的支出，切忌仅把购买支出算作总成本。价格最低的药物的使用　成本不一定低，相反那些给药次数少，无须实验室监　测，副作用小的药物往往使用成本偏低。因为治疗感染　的费用远高于抗生素成本，所以预防效果即收益是另　个重要因素。药物经济学提供了权衡成本和收益的研究方法｛最小成本法、成本效益分析、成本效果分析　和成本盗用分析。其中成本效果分析是评估手术预防　１９９４．９ｃ２）：１９７　４肖诗亮，等‘心脏直枧术后感染性心内膜毙ｌ２例临床分析同济医　科大学学报　。　’。　：　。　ａｔｔｄｔｈｅ　ｋ　ｏｆ　ｓｕｒｇ　ｉｃａ］　ｌ９９２．３２６（５）ｍｌ　ｗｏｕｎｄ。　。ｔｌ０　Ｎ　Ｅ　Ｉ　Ｊ　Ｍ　６　Ｍｕｓｔａｆａ　Ｅ，　ａ／Ｃｅｆｏｔａｘｉｍｅ　ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｉｎｍＪ。　ｎ—ｎｔａｍｉｈａｔｅｄ　ｈｅａｄ　ａｎｄ　ｋｓ　ｇｅｒｙ＝Ｏｎｅ　ｄａｙ　Ｓ　Ｓｅ一一ｄａｙ　ｔｈｅｒａｐｙ　Ｔｈｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｌａｒ）ｍｇｏｌｏｇｙ　ａｎｄ。　。　。　。　。　‘　。。　ａｄｎｉｎｉｓ　ｔｒａｄｏ　ｆｏｒ　ｉ。ｃ。　蛐。用药是否物美价廉的首选方法。　３，６　保留药物：选择预防性抗生素时尽可能不采用为特定细菌和特殊病菌感染患者确定的保留药，无疑中　延缓耐药的出现和延长抗生素寿命。例如｛氨曲南对各　种ｐ一内酰妥酶稳定，在青霉素过敏者作为Ｇ一菌的备　选药，如果Ｇ　菌则万古霉索、头孢他啶也可作为针对　铜绿假单孢菌的保留药。　３，７预防性抗生素的调整：医院环境中细菌耐药性不　断变化，需要相应调整用药方案，如果耐甲氧西林金葡　菌（ＭＲｓＡ域耐头孢菌素肠杆菌出删９要选１种保　留药对付新出现的耐药菌。另外，医院感染监控室定期　８　ｏ【　ｋ　Ｊ，　Ｒ　ｄ　ｄ　】　一ｄ一　。　ｉ　ｄ㈣　ｆ　∞Ｉ　ｐｒｏｐｈｙ　ｉ…ｉ　］ｅｃｔ［ｖｅ　ｍ【ｔｈ　ｉ…ｒｇｅ　ｒｙ＿Ａ…ＴｈⅢｓ　瑁．　１９９１－５１：９５６　。　。　Ｓｕｒ　ｇ，１　９　９３ｌ。　Ｐｈｏ　ｒａｃｃＰｐｈｙ　）￣９　１６　５　６　（４～·　ｎ　ｆ…　Ｉ　Ｗ。　ｎｄ。：　Ａｐ　ｐｈ　Ｉ　Ｇ　ｄ　］ｉｎｉｅａ［ｅａｒ￣Ａ　。ｈ　Ｓｕｒｇ．１９９３，１２８（１）＝７８　１１　Ｒｅｄｉｎｇ㈣』“　Ｒｏ］ｅ。ｆ　ａｎｔｉｍｉｃ　ｈｉ【ｐｈａｔ【ｒＩａｃｏｋｉｎｅ吣ｉ　ｄ　ｐｈａｒ一　ｍａｃｏｄｙｎａｍ［ｃｓ　ｉｎ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐｒｏｐｈｙ［ａ￣ｓ．Ｒｅｖｉｅｗｓ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ　Ｄｉｓ一　。　。　：　。。　”　…　（收稿日期　２∞。－１¨２）　肠易激综合征　万奎福　综述，欧阳教　审校　（１，江油市卫生学校酣属医院，四川江油６２１７００；２．华西医科大学第一酣属医院，四川成都６１００４１）　【中图分类号】Ｒ５７４．　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００４—０５０１（２００１）０１—００８６—０３　肠易激综合征（ＩＢＳ）属于功能性胃肠疾病，指的　是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常、粘　液便，持续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和生化学　异常改变可资解释的症状群　西方统计约占消化科病　人的２Ｏ　～４０　Ｊ，但是ＩＢＳ的治疗效果却难尽人意。　由于尚缺乏客观、可靠的病生标志，ＩＢＳ的诊断主　要建立在症状学基础上（疼痛、肠功能紊乱、腹胀）。直　到１９６２年，Ｃｈａｕｄｈａｒｙ和Ｔｒｕｅｌｏｖｅ等　一才第一次尝试　规范ＩＢＳ的诊断。１９７８年，Ｍａｎｎｉｎｇ等　一通过前瞻性的　问卷调查较系统地归纳了ＩＢＳ的主要症状，发现其中　的６个症状在ＩＢＳ较其他器质性胃肠疾病常见，从而　在此基础上提出了ＩＢＳ的阳性诊断标准，即Ｍａｎｎｉｎｇ　标准。其内容包括：①明显腹胀；②腹痛伴稀便；③腹痛　便后缓解；④腹痛伴大便频数；⑤粘液便；⑧排便不尽