中华眼视光学与视觉科学杂志２０１２年９月第１４卷第９期Ｃｈｉｎ Ｊ ２０１２，Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．９ ５１３ ・专家述评・ 角膜近视屈光手术的安全性与信任度 李莹 【摘要】二十年临床回顾性研究，证明了角膜近视屈光手术安全、有效和可预测性强。９８％患者手 术后可达到良好的屈光矫正，长期并发症发生率低于２％。９６％手术者对术后效果满意，与术后裸眼视 力好、恢复快、无痛苦、技术先进、设备种类多、个性化手术设计有关；但人群中对手术远期安全性抱信 任态度的不足５０％。这与术后并发症存在、高度近视眼变化、屈光回退、角膜残留混浊和服务质量差有 关。提高手术安全性、保障手术高质量、高度关注远期角膜及眼部状态变化、提升服务质量是提高患者 满意度和增加人们对近视手术可信度的重要因素。目前我国亟待解决的问题应注重于手术相关人员规 范操作的严格培训；手术相关仪器、设备的及时更新；对病理性高度、超高度近视患者眼部发展的高度 关注和严重手术并发症上报制度的建立。 【关键词】角膜； 近视； 屈光外科手术； 安全性； 信任度 Ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｃｒｅｄｉｂｉＨｔｙ ｏｆ ｍｙｏｐｉｃ ｃｏｒｎｅａｌ ｒｅｆｒａｃｔｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ＬＩ Ｙｉｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｏｎｃｅｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １００７３０，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｗｏ ｄｅｃａｄｅｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｉｅｓ ｈａｖｅ ｐｒｏｖｅｎ ｔｈａｔ ｍｙｏｐｉｃ ｃｏｒｎｅａｌ ｒｅｆｒａｃｔｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｓ ｓａｆｅ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｐｒｅｄｉｃｔａｂｌｅ．Ｎｉｎｅｔｙ—ｅｉｇｈｔ ｐｅｒｃｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃｏｕｌｄ ｏｂｔａｉｎ ｇｏｏｄ ｒｅｆｒａｃｔｉｖｅ ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗｉｔｈ ａ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｎ３ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ２％．Ａｎｄ ９６％ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗｅｒｅ ｃｏｎｔｅｎｔ ｗｉｔｈ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｏｕｔｃｏｍｅｓ，ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｃｌｏｓｅｌｙ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｐａｉｎｌｅｓｓｎｅｓｓ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ，ｑｕｉｃｋ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｎｄ ｇｏｏｄ ｕｎｃｏｒｒｅｃｔｅｄ ｖｉｓｕａｌ ａｃｕｉｔｙ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ，ａｄｖａｎｃｅｄ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ｖａｒｉｏｕｓ ｋｉｎｄｓ ｏｆ ｅｑｕｉｐｍｅｎｔ，ａｎｄ ａｎ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｐｌａｎ． Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｎｏ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ５０％ｏｆ ｔｈｅ ｐｅｏｐｌｅ ｗｅｒｅ ｃｏｎｆｉｄｅｎｔ ａｂｏｕｔ ｔｈｅ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ． Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｒｅｆｒａｃｔｉｖｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｈｉｇｈ ｍｙｏｐｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｒｅｆｒａｃｔｉｖｅ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ，ｒｅｓｉｄｕａｌ ｃｏｒｎｅａｌ ｔｕｒｂｉｄｉｔｙ ａｎｄ ｐｏｏｒ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃａｒｅ ｓｈｏｕｌｄ ａｌｌ ａｃｃｏｕｎｔ ｆｏｒ ｔｈｉｓ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ．Ｃｒｕｃｉａｌ ｆａｃｔｏｒｓ ｔｈａｔ ｃｏｕｌｄ ｅｎｈａｎｃｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｄｅｇｒｅｅ ｏｆ ｔｕｓｔｒ ｉｎ ｍｙｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎｃｌｕｄｅ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｓａｆｅｔｙ，ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｈｉｇｈ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｓｕｒｇｅｒｙ，ｐａｙｉｎｇ ｃｌｏｓｅ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｔｏ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｃｏｒｎｅａｌ ａｎｄ ｏｃｕｌａｒ ｓｔａｔｕｓ，ａｎｄ ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｃａｒｅ．Ｔｏｄａｙ ｉｎ Ｃｈｉｎａ，ｗｅ ｓｈｏｕｌｄ ｆｏｃｕｓ ｏｕｒ ｐｒｏｂｌｅｍ—ｓｏｌｖｉｎｇ ｅｆｆｏｒｔｓ Ｏｉｌ ｓｔｒｉｃｔ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｓｔａｆｆ ｏｎ ｓｔａｎｄａｒｄ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ，ｔｉｍｅｌｙ ｕｐｄａｔｅｓ ｏｆ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｉｎｓｔｕｍｅｎｔｓ ａｎｄ ｅｑｕｉｒｐｍｅｎｔ，ｓｐｅｃｉａｌ ｃａｒｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｏｃｕｌａｒ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏｓｅ ｍｙｏｐｉａ ｉｓ ｅｘｔｒｅｍｅｌｙ ｈｉｇｈ，ａｎｄ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔ ｏｆ ａ ｐｏｌｉｃｙ ｔｏ ｒｅｐｏｒｔ ｓｅｒｉｏｕｓ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｃｏｒｎｅａ；Ｍｙｏｐｉｃ；Ｒｅｒｆａｃｔｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ；Ｓａｆｅｔｙ；Ｃｒｅｄｉｂｉｌｉｔｙ 调查数据显示我国人口近视发生率为３３％．全 国近视眼人数已近４亿，是世界上近视发病率最高 三个重要环节。随着时代变化。手术技术由原始单纯 表层准分子激光屈光性角膜切削术（ｐｈｏｔｏｒｅｆｒａｃｔｉｖｅ ｋｅｒａｔｅｃｔｏｍｙ，ＰＲＫ），发展为准分子激光原位角膜磨 镶术（１ａｓｅｒ ｉｎ ｓｉｔｕ ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ，ＬＡＳＩＫ），优化表 的国家之一。近视已经成为影响我国人民健康的重 要问题。近视激光手术是目前成年屈光不正者所采 取的即可见效的矫正手段。优良的准分子激光手术 设备、良好的手术环境和精湛的手术技术、个性化的 层准分子激光上皮下角膜切削术（１ａｓｅｒ．ａｓｓｉｓｔｅｄ ｓｕｂｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｋｅｒａｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＡＳＥＫ）、机械法ＬＡＳＥＫ （ｅｐ．ＬＡＳＥＫ），飞秒激光瓣ＬＡＳＩＫ和全飞秒激光手术， 患者情况分析和手术设计是保障高质量手术效果的 ＤＯｔ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－８４５Ｘ．２０１２．０９．００１ 作者单位：１００７３０中国医学科学院北京协和医院眼科（Ｅｍａｉｌ ｌｉｙｉｎｇｘｉｅｈｅ＠ｓｏｈｕ．ＣＯｒｎ） 手术更安全，效果更好。与此同时，手术并发症也随 时代而发生了变迁，原来主要是不可逆的角膜瓣并发 症，现在更主要的是视觉质量问题 －３］。但人们的关注 ５１４． 中华眼视光学与视觉科学杂志２０１２年９月第１４卷第９期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｐｔｏｍ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ Ｖｉｓ Ｓｃｉ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１２，Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．９ 点仍然在手术安全性，特别是远期安全性问题上。 １ 近视角膜屈光手术的安全性 以近视为主的屈光手术特别是准分子激光手术 给患者带来了益处和很高的满意度。更多的人希望 通过手术达到摘镜、提高生活视觉质量的目的，手术 方式种类很多，如准分子激光角膜屈光手术、飞秒激 光手术、有晶状体眼眼内人工晶状体植入手术，通过 个性化选择为不同屈光度患者解决问题。从全球看， ２００９年Ｓｏｌｏｍｏｎ等 在角膜世界文学报道（ＩＡＳＩＫ Ｗｏｒｌｄ Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ Ｒｅｖｉｅｗ）中统计１Ｏ年全世界１５８１ 篇文章，１６３０万接受手术者，年龄１８～６７岁，屈光 度一２２．７５～＋７．０Ｏ Ｄ．术后９７％裸眼视力预期矫正，给 患者带来方便，良好舒适的裸眼视力和好的生活视 觉效果。整体患者ＬＡＳＩＫ手术后的满意率平均为 ９５．４％（８７．２％～１００％）。术后近视满意度为９５＿３％，远 视满意度为９６．３％：从１９９５—２０００年的文章中发现 患者满意度比率为９３．８％～１００％，平均９６．０％，满意 率逐年提高。ＬＡＳＩＫ手术仍为最成功选择，是目前主 流屈光手术。对术后戴眼镜、戴角膜接触镜及接受屈 光手术各１０４例的调查显示，三组人群的生活质量 有显著的差异，屈光手术患者裸眼视力和生活视觉 质量比戴角膜接触镜或眼镜者更高。 在亚洲，日本、韩国和我国是近视手术量较多的 国家 特别是日本品川医疗集团２００５年涉足眼科准 分子激光近视治疗，有东京银座总店、横滨、福冈、大 阪、名古屋５个中心。从早期准分子激光手术到目前 近视手术仅做飞秒激光手术。整个品川眼科中心共 有手术医师３０位、眼科医师１２０位（专职、兼职）、护 理人员２００位，总共８００位职工。截止２０１２年２月 ７年间．“品川”眼科近视手术量超过１００万例，东京 总店飞秒激光手术量每月超过ｌ万例。每年超过１５ 万例，９８％获得满意的视力矫正。品川的信念是为患 者提供最好的医疗、提供最好的服务和实现最高的 待遇。 我国现在对激光角膜手术有很高需求．设备种 类齐全，有良好的临床和研究发展空间。但是目前 仅约有一千多台准分子仪器，５０台飞秒。准分子平 均每年每台仅有５００～６００例手术量，飞秒每台每月 平均１００例左右。未来几年将有１２００～１５００台准分 子仪器，二百多台飞秒投入使用，按照量升到每年 １０００～１５００例，整个中国１年的手术总量还是低的， 比不上一个品川眼科中心，关键还是患者对总体设 备和手术的安全性持有怀疑态度 北京协和医院对术后１０年患者临床效果追踪 分析显示，角膜屈光手术安全、有效，９８．７０％患者获 得了良好的、预期的屈光矫正 。包括行ＰＲＫ、 ＬＡＳＥＫ及ＬＡＳＩＫ患者２６ ７４３例（４４ ５８０眼），平均 年龄２７．２０岁．术前裸眼视力０．１０＋０．０７：矫正视力 ０．９８±０＿３７，其中≥０．５者４３ ７９４眼（９８．２３％）。≥１．Ｏ 者４１ ０６６眼（９２．１１％），≥１．５者２２１８眼（４．９８％）；屈 光度球镜～０．７５—．１８．Ｏ０ Ｄ，平均（一５．６５±３．２４）Ｄ，柱 镜一０．２５—．５．０Ｏ Ｄ，平均（一０．０５￣０．７７）Ｄ。术后裸眼视 力０．９８＋０．３４，其中≥０．５者４４ ５８０眼（１００％），≥１．０ 者４４ ０３ｌ眼（９８．８０％），≥１．５者４７３２眼（１０．６１％）； 矫正视力１．０３￣０．３３；屈光度球镜（一０．００１＋＿０．０６）Ｄ，柱 镜（一０．００＋０．０３）Ｄ；实际矫正度在预期矫正度±１．００ 范围内者占９８．７０％。术中和术后并发症发生率为 ０．２％。术后早期（６个月内）主要是激素性高眼压、 ｈａｚｅ或角膜混浊、眼干；中期（半年至３年）主要是屈 光回退、眩光；远期（３年以上）主要是残留角膜混 浊、屈光回退。ＰＲＫ，ＬＡＳＥＫ及ＬＡＳＩＫ屈光回退率分 别为３．２０％、２．９０％及１．１０％。ＰＲＫ术后主要为激素 性高眼压、屈光回退、ｈａｚｅ和激素性青光眼，分别占 ５３０％、２．４０％、２．５０％、０．０２％；ＬＡＳＥＫ术后角膜上皮 下混浊占１．５０％，激素性高眼压占０．３０％：ＬＡＳＩＫ术 后角膜瓣及瓣下混浊占０．１８％，感染占０．０２％，上皮 下植入０．１８％。术后均可出现眼干燥、眩光表现，分 别为３．００％和１．５０％，ＬＡＳＩＫ相对ＰＲＫ及ＬＡＳＥＫ发 病率高，９５．００％患者１年左右好转。屈光度高、年龄 大、术后激素用量不足是ＰＲＫ术后ｈａｚｅ的主要原 因。术后激素用量大、时间长、患者未按医嘱用药是 激素性高眼压或青光眼发生的主要原因。医源性因 素、有脚手癣患者易发生感染。角膜瓣不全、薄厚不 均是ＬＡＳＩＫ手术后角膜混浊的主要原因。 武警河南总队医院回顾ｌ３年来６０ ５３０例手术 结果。ＰＲＫ手术，１年平均屈光度回退０．６８ Ｄ ＬＡＳＩＫ，１年平均屈光度回退０．３４ Ｄ １３年来准分子 激光屈光手术量以平均每年４２．７％的速度递增．手 术效果不断提高：接受治疗的屈光不正患者以青年 人为主，学生占比重最大，主要是中、高度近视。 随着飞秒技术引入．角膜瓣的安全性问题大大 提高。ｈａｚｅ、高眼压、回退、眼干比例越来越少，从总 体看我国达到了领先的行列。与国外相比我国特点： ①人群以中青年为主，比国外年轻；②目的主要是升 学、入伍等以往由于视力低下而不能进入的职业．其 次是不愿意或不能戴框架或者角膜接触眼镜的患 者；③方式以ＬＡＳＩＫ为主的多元化手术；（ 设备齐 全，设备的年代和质量参差较大，淘汰不及时：（ 整 体效果好，９８％患者能获得良好的屈光矫正；⑥质量 中华眼视光学与视觉科学杂志２０１２年９月第１４卷第９期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｐｔｏｍ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ Ｖｉｓ Ｓｃｉ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１２，Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．９ 控制结构不健全；⑦患者和社会对手术迫切需要，但 是信任度差。仅一半人群信任手术是安全的。因此， 高质量的手术，高品质的服务，高稳定性的手术设备 比单纯只求设备品牌、价格更为重要。 ２屈光手术亟待解决问题 术后患者不满意的原因主要是存在一些光学和 角膜并发症问题［６－９］。手术制瓣切断浅层神经纤维和 激光消融部分组织，使角膜结构发生改变时，会影响 眼表知觉和眼内成像与视觉质量。视觉质量差的最 常见主诉是残余屈光度数、近视力差、干眼、暗光下 视力低下等。同时就诊环境、服务态度、质量、医患沟 通、对手术的期望值等也是不满意因素。 ２．１ 严格规范操作，及时更新设备．提高手术后生 活视觉质量 通过手术单纯获得良好远视力的目的已经远远 不能达到受术者的需求．他们更重视的是良好的生 活视觉质量。除手术引起的角膜并发症外，严重影响 视觉质量的问题主要集中在术后视觉的３个平衡失 调．即双眼平衡、白昼平衡和远**衡的失调。这一 问题与手术设计不准确、操作不当等有关。虽然没有 角膜并发症那样明显，但是一旦出现就会给患者带 来困惑。 生活视觉质量下降的原因主要与手术设备陈 旧、手术前患者入选不严格、手术操作技术不规范、 手术设计不合理等有关。双眼平衡失调原因主要是 手术设计时忽略了主视眼。建议手术前检查主视眼． 手术设计时主、副眼的裸眼视力尽量平衡，或者主视 眼视力略优于副眼。白昼平衡失调主要原因是角膜 治疗光区设计问题。有时因为机械切削深度偏深或 者受术者角膜厚度和屈光度比例不均衡，通过缩小 光区来弥补切削组织太深，而忽视了光区的大小。治 疗光区太小或瞳孔偏大，可造成夜间视力降低：相 反。治疗区过大，夜间视力影响较小。建议手术设计 要根据年龄、工作性质、角膜厚度等几方面考虑，选 择适当的治疗区和相匹配的过渡区。远近视力平衡 问题表现在一味地追求远视力而忽视近视力。建议 个性化设计，如对于年龄偏大、近视度数偏高，或者 近距离阅读时间长的患者，可以留有部分近视屈光 度，增加舒适感。 优良的激光设备是做好手术的前提条件。一台 激光治疗仪的稳定性、准确性、可预测性是设备质量 的标志。手术相关仪器、设备需要及时更新。目前国 内市场上主要是国外生产的多种准分子激光治疗仪 和多种飞秒激光设备，各有特点，大部分经过了技术 的改进、换代，激光的稳定性、有效性逐渐提高。但有 些医院设备年代已久，存在激光能量不稳、切削时间 过长、角膜组织切削过多、切削不均匀等问题，影响 了手术效果。微角膜切削刀的质量好坏直接影响手 术的安全性、角膜的规则性及术后效果。无论是旋转 刀还是平推刀，均向安全、均匀、薄瓣的方向发展。飞 秒激光制瓣技术的引进．实现了瓣的厚度更均匀、更 薄、嵌入对和好、一人一刀的质量保障。但有些医院 刀头陈旧、刀片重复多次使用的情况还相当严重，造 成术后屈光度不稳定、屈光回退、过矫或欠矫、角膜 散光等问题。良好手术环境和医师技术是完成好手 术的关键。手术室环境、规范的手术操作和医师的精 湛技术至关重要，这些均反映了承担手术单位的整 体素质。个别手术环境很差，甚至不具备完成常规手 术的条件，手术器械消毒不规范．缺乏严格无菌的操 作理念，手术后角膜感染、重症角膜反应偶有发生， 有散发，也有群发病例，严重地影响到受术者的视觉 质量。 ２．２关注近视患者远期发展状况．加强手术严重并 发症管理 目前通过多中心调查发现，临床上往往注重手 术过程不出问题，术后暂时效果好，达到摘镜目的； 而对近视特别是病理性高度、超高度近视的发展认 识不足，这些更是导致患者远期裸眼视力下降、对远 期手术不满意、不信任手术安全的另一些原因。还有 严重角膜并发症是导致患者终生视力受影响的主要 因素，也是医生、患者和家属最最担心出现的问题， 尽管报道的长期并发症发生率为０－３％～５％，平均２％ 左右，但处理不当会严重造成术后视觉功能障碍。 个性化的手术设计是获得良好视觉质量的重要 环节［１０－１２］。此环节不仅影响到患者的预期视力．更重 要的是直接影响到视觉平衡和质量 个性化设计决 定着手术矫正度数以及预期效果。除必须考虑屈光 度、角膜厚度、角膜曲率、眼表情况外．还应考虑工作 性质、性别、年龄等，特别是病理性高度、超高度近视 患者，要依个体情况选择不同的手术方式，评估远期 预后视力以及可能发生的包括眼轴变长、屈光度变 化、眼底病变、角膜膨隆、高眼压等问题。 我国目前手术人员有１３００多人 多数医师经验 丰富，综合能力强。多数医生掌握了屈光手术三个重 要的环节，即手术前患者的筛选和非严格禁忌证的 处理；手术操作技术和手术中问题的解决：手术后质 量控制和术后并发症的处理。使患者获得了良好的 视力保障。但也有少数医技人员缺乏经验，遇到严重 问题处理不当。需要进一步建立严重并发症监管上 堂 塑堂 堂 查 堡 旦箜 鲞箜 塑Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｐｔｏｍ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ Ｖｉｓ Ｓｃｉ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１２，Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．９ 报制度，使并发症尽量不发生，一旦发生能得到及时 诊断、有效治疗，控制患者术后视力损失。 高质量的角膜屈光手术包括３个主要环节：一 是优良的准分子激光手术设备。近年来手术设备发 展很快，光斑发射有大光斑、裂隙光斑、小光斑和大 小结合光斑等数种，且逐渐向小光斑方向发展。角膜 切削向薄的方向、切削速度向快的方向发展。二是良 好的手术环境和精湛的手术技术。医师的手术操作 水平通过集中和个体培训，临床实践可逐渐提高。要 重视手术前严格禁忌证的筛选和非严格禁忌证的处 理，逐渐掌握手术中和手术后并发症的处理和预防。 围手术期合理的药物应用，使手术成功率普遍提高， 减少严重并发症的发生。三是个性化的患者情况分 析和手术设计。个性化设计和个体化治疗越来越被 重视。受术者群在屈光度、角膜厚度、职业、性别、年 龄、眼表情况等方面相差很大．因此设计手术时一定 要考虑这些因素，依照个体的具体情况选择不同的 手术方式，除了使患者获得预期的视力外．更重要的 是获得双眼视觉平衡。 屈光手术发展日新月异，很多新的技术方法逐 渐问世．如波前像差或角膜地形图引导的个体化手 术、角膜上皮薄瓣的ｅｐｉ—ＬＡＳＩＫ、飞秒或者角膜内植 入物矫正老视，飞秒激光制作角膜瓣，全飞秒激光手 术避免眩光、减少像差、增强视觉敏感度、球柱镜同 时治疗的眼内人工晶状体植入手术，这些治疗方法 均是围绕如何更好地使患者获得良好的生活视觉质 量而设计的０３－ｍｌ。 无论从传统的准分子激光手术．还是现代的飞 秒激光手术、眼内晶状体手术。我国与国外同行业的 差距从宏观看越来越小，特别是手术的多样化、手术 后严重并发症的处理方面；从微观看还很有差距，主 要集中在几个方面：①临床工作的细致性；②患者资 料的完整性；（ 基础研究的深入性；④行业规范的制 度性；⑤近视眼知识教育的普及性；（ 并发症上报制 度建立和监管。我们期待通过全国同行的共同努力， 使我国的准分子激光角膜屈光手术更加完善、更加 规范、更加高质量，让更多的患者在满意地接受治疗 的同时对手术近远期安全性更加放心。 参考文献： ［１］李莹，李海燕．准分子激光原位角膜磨镶术后角膜融解及相关 因素分析．中华眼科杂志，２００５．４１：３３０—３３４． ［２］李莹．屈光性角膜手术后的角膜并发症．中华眼科杂志，２００５， ４１：５６０—５６４． ［３】李莹．直面屈光手术后的生活视觉质量．眼科，２００６，１５：１６１— １６４． ［４］ Ｓｏｌｏｍｏｎ ＫＤ，Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ ｄｅ Ｃａｓｔｒｏ ＬＥ，Ｓａｎｄｏｖａｌ ＨＰ，ｅｔ ａ１． ＬＡＳＩＫ ｗｏｄｄ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅｗ：ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ．Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，２００９，ｌ１６：６９１－７０１． ［５】李莹，金玉梅，王忠海，等．屈光性角膜手术２６７４３例回顾．国际 眼科杂志，２００４，４：１０３１－１０３５． ［６】李莹，张潇，罗岩，等．疑难性角膜屈光手术分析．眼科，２００９， １８：１７５—１７９． ［７】李莹，张潇，罗岩，等．ＬＡＳＩＫ术后角膜上皮植入的原因及分型． 眼科，２００９。５：１６５—１６８． ［８］ Ｆｏｕｌｋｓ ＧＮ．Ｔｅａｒ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｆｒｏｍ ｌａｃｒｉｍａｌ ｇｌａｎｄ ｔｏ ＬＡＳＩＫ． Ｏｃｕｌ Ｓｕｒｆ，２０１０，８：９９． 【９］Ｔｏｄａ Ｉ．ＬＡＳＩＫ ａｎｄ ｄｒｙ ｅｙｅ．Ｃｏｍｐｒ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ Ｕｐｄａｔｅ，２００７， ８：７９—８５．８７—８９． 【１０］Ｓｃｈａｌｌｈｏｒｎ ＳＣ，Ｆａｏｏ ＡＡ，Ｈｕａｎｇ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｗａｖｅｆｒｏｎｔ—ｇｕｉｄｅｄ ＬＡＳＩＫ ｆｏｒ ｔｈｅ ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｍｙｏｐｉａ ａｎｄ ａｓｔｉｇｍａｔｉｓｍ ａ ｒｅｐｏｒｔ ｂｙ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ． Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，２００８，１１５：１２４９—１２６１． ［１ １】Ｔｕａｎ ＫＭ，Ｃｈｅｒｎｙａｋ Ｄ，Ｆｅｌｄｍａｎ ＳＴ．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｎｉｇｈｔ ｖｉｓｉｏｎ ｃｏｍｐｌａｉｎｔｓ ｗｉｔｈ ｗａｖｅｆｒｏｎｔ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ．Ａｍ Ｊ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏ１． ２００６，１４１：１－６． ［１２］李莹，李俏，龙琴，等．角膜表层手术与基质层手术后视觉质量 比较及其与波前像差的相关性．中华眼视光学与视觉科学杂 志．２０１０．１２：５－１０． ［１３］Ｌｉ Ｙ，Ｚｈａｎｇ Ｘ，Ｌｉｕ Ｘ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｕｓｅ ｏｆ ｉｎ ｖｉｖｏ ｃｏｎｆｏｃａｌ ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙ ｔｈｒｏｕｇｈ ｆｏｃｕｓｉｎｇ ｉｎ ｅｏｒｎｅａｌ ｒｅｆｒａｃｔｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｊ Ｒｅｆｒａｃｔ Ｓｕｒｇ，２００６，２２：Ｓ１０４１—１０４６． ［１４］Ｈａｇｅｒ Ａ，Ｗｉｅｇａｎｄ Ｗ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｍｅａｓｕｒｉｎｇ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｌｙ ｏｆ ｃｅｎｔｒａｌ ｅｏｒｒｉｅａｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ． Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ．２００８．１５：８４０—８４４． ［１５】李莹．准分子激光角膜屈光手术的利与弊．眼科，２０１１，２０：１４８— １５０． 【１６］李莹，李悦，罗岩，等．Ｐｅｎｔａｃａｍ前节分析系统测量角膜厚度、地 形图及屈光手术后角膜后表面的研究．山东大学耳鼻喉眼学 报，２０１１，２５：８２—８８． （收稿日期：２０１２—０５—３１） （本文编辑：毛文明，郑俊海）