中国骨伤２００９年２月第２２卷第２期 Ｃｈｉｎａ Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ＆Ｔｒａｕｍａ，Ｆｅｂ．２００９，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．２ ・１４７・ ・经验交流・ 改良Ｐｏｎｓｅｔｉ方法治疗早期先天性马蹄内翻足 李战春 ，朱建 ，王丹 ，袁永健 ，鲍鹰 ，张强华 ，邢时通 ，施利华‘ （１．湖州市第一人民医院骨科，浙江湖州３１３０００；２．浙江省儿童医院小儿骨科） 关键词足畸形，先天性； 手法，骨科； 外科手术 Ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｐｏｎｓｅｔｉ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｈｅ ｔｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｃｌｕｂｆｏｏｔ ａｔ ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ ＬＩＺｈａｎ－ｃｈｕｎ ，ＺＨＵ 帆，ＷＡＮＧ Ｄａｎ， ＹＵＡＮ Ｙｏｎｇ－ｊｉａｎ，ＢＡ０ Ｙｉｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｑｉｎｇ—ａｈｕａ，ＸＩＮＧ Ｓｈｉ—ｔｏｎｇ，ＳＨＩＬｉ一 Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ．ｔｈｅ １ｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ Ｈｏｓｐｈａｌ ｏｆＨｕｚｏｕ，ｈＨｕｚｈｏｕ ３１３０００，Ｚｈｅｊｉａｎｇ，Ｃｈｉｎａ Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｆｏｏｔ ｄｅｆｏｒｍｉｔｉｅｓ，ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ；Ｍａｎｉｐｕｌａｔｉｏｎ，ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ＺｈｏｎｇｇｕｏＧｕｓｈａｎｇ／Ｃｈｉｎａ ＪＯｒｔｈｏｐ＆Ｔｒａｕｍａ，２００９，２２（２）：１４７—１４８ ｗｗｗ．ｚｇｇｓｚｚ．ｃｏｎ 先天性马蹄内翻足（ｃｏｎｇｅｎｉｔｌａ ｃｌｕｂｆｏｏｔ，ＣＣＦ）是小儿足部 常见的一种先天性畸形，表现为足马蹄、后足内翻、前足内收、 高弓。该病严重影响患儿的成长发育、身心健康及日后的生 活，目前治疗ＣＣＦ的办法很多，但复发率较高，不但增加手术 次数，而且增加患者治疗费用，也带来不必要的残疾。目前国 际公认的早期保守治疗的较好方法是Ｐｏｎｓｅｔｉ方法 ］，即早期 连续管形石膏矫形加皮下跟腱切断术加足外展矫形支具，来 矫正ＣＣＦ。但该方法治疗费用较高，治疗过程繁琐，而且在操 作上还有很多弊端：每次静脉麻醉对患儿的心理创伤和大脑 要先行手法治疗，用拇指推顶距骨头，逐步使距骨头复位，恢 复距舟关系，前半足外展，每次需要３０ ｍｉｎ。长腿管形石膏改 为石膏前后托，在直视下先塑形，然后再固定，避免管形石膏 塑形时对脚的压力，石膏获得了同样的效果，而且拆除方便。 由于年龄小，标准石膏宽度足以将小腿及足部完全包住，大腿 两侧留下缝隙，再用石膏加强，不影响疗效。一般需４～１４周 石膏，本组平均ｌＯ周，大多患儿畸形基本纠正，表现为跟骨内 翻消失，前足内收、高弓矫正，轻度足外翻，马蹄部分矫正。 １．２．２经皮跟腱切断术手术指征的把握连续Ｐｏｎｓｅｔｉ石膏 的创伤无法估量；矫形石膏是否治愈标准不好掌握；是否行跟 腱切断的适应证上不好总结；该方法在最新理念和技术的基 础上，容易掌握，也尚存在争议；对治疗的预后，远期效果估计 矫形后，患足不能背屈＞１５。，小腿不能保持外展、外旋７０。位 置的患儿为施行皮下跟腱切断术指征。注意很好地把握手术 指征，决不能刻意追求以连续石膏一起矫正内收、内翻、马蹄 畸形，而将之省略＿３］。注意术前对患足的胫前后动脉、足背动 脉进行触诊，若未及明显搏动，进行Ｄｏｐｐｌａｒ探查，必要时行 血管造影，进行定位和形态特征及其毗邻关系测定。避免手术 中损伤血管供血情况。手术方法：在手术室静脉麻醉下进行。 皮肤消毒后，助手保持患肢伸膝位，术者一手握住患足，尽量 背屈，另一手先以食指摸清跟腱位置，然后在肌腱肌腹移行 处，用ｌ５号手术刀片紧贴跟腱内侧进入，注意保护内侧血管 不足，随访较难。我们医院自２００７年１月至２００８年１月应用 改良Ｐｏｎｓｅｔｉ方法对ＣＣＦ的患儿进行治疗收到满意效果。 １资料与方法 １．１一般资料本组先天性马蹄内翻足共３４例４６足。其中 男２Ｏ例３０足，女ｌ４例１６足；开始治疗年龄７ ｄ一１２个月，平 均１．６个月，所有病例表现为足马蹄，前半足内收、高弓，后足 内翻畸形，被动手法不能恢复到正常位置。依据Ｄｉｍｇｌｉｏ分 型＿２］：Ｉ型（轻度）４例５足，Ⅱ型（中度）１６例ｌ９足，Ⅲ型（重 度）１Ｏ例１６足，Ⅳ型（非常严重）４例６足。依据Ｐｉｒａｎｉ评 神经束，用刀尖轻轻点刺，可有明显的刀片切断跟腱的声音， 完全切断时会有明显的断开感，马蹄随即纠正。轻轻向远侧推 顶跟骨，使周围软组织放松，马蹄完全纠正。无须缝合，清洁纱 布覆盖伤口，压迫止血片刻，保持足背屈１５。、足外展、小腿外 旋７０。、屈膝９０。位，长腿石膏固定３周。术后留院半日，观察 分 ２］：总分（ ）＝后足评分（ＨＳ）＋中足评分（ＭＳ）。 １．２治疗方法 １．２．１手法复位和石膏固定法的改良每次石膏固定前需 ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｂａｓｉｓ ａｎｄ ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｒｅｓｕｌｔｓ．Ｂｒ Ｊ Ｐｌｓｔａ Ｓｕｒｇ，１９９２，４５ （６）：５８６－５９０． 损及静脉回流．中国临床解剖学杂志，２００５，２３（２）：２０６—２０８． ［５］林志新，华嘉，张李祥．食指背侧皮瓣修复拇指指端缺损．中国 骨伤，２００７，２０（８）：５５９． ［２］Ｂｒｕｎｅｌｌｉ Ｆ，Ｖｉｇａｓｉｏ Ａ，Ｖａｌｅｎｔｉ Ｐ，ｅｔ １．ＡａｅｆａｉＭ ａｎｍｏｍｙ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆｔｈｅ ｄｏｒｓｏｕｌｎａｒｆｌａｐｏｆｔｈｅｔｈｕｍｂ．ＪＨａｎｄ Ｓｕｒｇ（Ａｍ）， １９９９，２４（４）：８０３－８１１． ［６］戴晓强，梁栋．手指指端缺损的修复．中国骨伤，２００６，１９（１）： ５５． ［３］何葆华，朱唏，周吉林，等．拇指背尺侧逆行岛状皮瓣的应用解 剖．中国ｌ临床解剖学杂志，２００３，２１（１）：４３－４６． ［４］张世民，袁锋，俞光荣，等．远端蒂拇指背尺侧皮瓣修复指端缺 （收稿日期：２００８—０６一ｌ１本文编辑：连智华） ・１４８・ 中国骨伤２００９年２月第２２卷第２期 Ｃｈｉｎａ Ｊ Ｏ￣ｈｏｐ＆Ｔｒａｕｍａ，Ｆｅｂ．２００９，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．２ 足部循环活动。３周后，拆除石膏，带矫形支具。 １．２．３矫形Ｐｏｎｓｅｔｉ矫形鞋价格较高，可在医生指导下做 简易矫形鞋 （自备硬底合适鞋ｌ双，在医生指导下，用木板 固定在足外展７０。），即可保证效果，又能减轻患儿经济负担。 足外展矫形支具３个月内全天佩戴，然后夜间佩戴２～４年。 它对于恢复跟骨的解剖位置，维持足正常的形态具有重要意 义。 ２结果 术前及随访结果按Ｄｉｍｅｇｌｉｏ分类和Ｐｉｒａｎｉ足评分方法进 行评价（见表ｌ，２）。所有病例中，３例５足通过应用改良 Ｐｏｎｓｅｔｉ手法矫正、系列石膏固定治愈；２９例３９足应用改良 Ｐｏｎｓｅｔｉ手法矫正、系列石膏同定、联合经皮下跟腱切断术治 愈；２例２足复发，再次应用改良Ｐｏｎｓｅｔｉ系列石膏固定，矫正 至足外展６０。后，直视下行跟腱延长术治愈。平均治疗时间 １１．４周，全部病例均在随访中，踝关节跖屈、背伸功能正常，足 外形正常。所有行手术的跟腱无一例不连接，外观连续，扪之 有弹性，已行走者步态正常，跟腱有力，未出现“摇椅足”畸形。 表１治疗前后根据Ｄｉｍｅｇｌｉｏ法分型比较（足） ３讨论 应用改良Ｐｏｎｓｅｔｉ方法治疗早期先天性马蹄内翻足应早 期即开始治疗。患儿足部相对柔软，畸形容易矫正，手法矫正 有治愈的机会，石膏易于绑缚，更换次数少，疗程缩短，且不影 响患儿的成长发育，在学步前畸形已纠正，避免了继发畸形。 Ｐｏｎｓｅｔｉ技术的石膏有时脱落或过紧、局部受压、甚至缺 血坏死，而且石膏拆除也较困难１３ ２ ｏ我们把长腿管形石膏改为 石膏前后托，在直视下先塑形，再很好地管形固定，避免直接 管形石膏塑形时对脚的压力，石膏获得了同样的效果，拆除方 便。部分患儿拆石膏后局部红肿、有时出现湿疹，休息几１３后 再打石膏不会影响疗效。每周１次更换固定石膏时行手法矫 正也是非常重要的步骤之一。注意事项：手法轻柔，稳而有力， 循序渐进，要有耐心，避免粗暴，否则易损伤骨质、韧带、关节 囊等。 经皮跟腱切断术是Ｐｏｎｓｅｔｉ方法治疗先天性马蹄内翻足 中不可忽视的重要组成部分 ，虽是微创手术，但决不能因小 而忽视，是纠正马蹄畸形的关键，决不能刻意追求以连续石膏 一起矫正内收、内翻、马蹄畸形，而将之省略，否则势必影响跟 骨回复到正常的解剖位置，容易导致马蹄畸形的复发，影响患 儿足弓的发育。马蹄畸形是否需跟腱切断来彻底纠正畸形，足 背屈＞１５。，只是基本条件，还要保证将来行走或下蹲时足跟能 完全着地，因此大部分患儿需跟腱切断，以保证远期效果。 应用改良Ｐｏｎｓｅｔｉ技术治疗后，行支具巩固治疗２～４年， 对防止畸形复发非常重要 。矫形支具或矫形鞋：为巩固疗 效，保证远期效果，防止复发。前３个月应全天使用，以后可仅 在睡眠中使用（ｄ，ＪＬ生长主要在夜间）。Ｐｏｎｓｅｔｉ矫形鞋价格较 高，可在医生指导下自做矫形鞋替代，即可保证效果，又能减 轻患儿的经济负担。术后认真佩戴支具，积极随访有助于巩固 手术效果，防止畸形复发。避免未按要求佩戴支具导致畸形复 发，如果复发可再予石膏矫治２～５次，根据情况选择再次皮 下跟腱切断术或切开跟腱延长术。 在很好地总结Ｐｏｎｓｅｔｉ方法的最新理念和技术的基础上， 结合我国具体情况，应用改良的Ｐｏｎｓｅｔｉ方法治疗早期先天性 马蹄内翻足，先手法和石膏矫正，在一定程度上松弛了挛缩的 软组织，不少患儿得到治愈。在很好地把握手术适应证时，手 术给予经皮跟腱切断，很容易摆放跗骨的位置。在很大程度上 保留了跗骨的血运，减小了术后石膏固定造成的机械性压力， 奠定了距舟骨改变率较低的基础，为维持足弓的形态及足的 弹性起到了决定性作用。术后每３～４周行手法矫正，即可防 止再次挛缩和畸形复发，也可维持已摆正的跗骨间位置关系 不变。适当的简易支具固定，不但降低了治疗的成本，而且起 到同样治疗目的，使患儿术后得到了良好的足外形和功能。 参考文献 ［１］Ｐｏｎｓｅｔｉ １Ｖ．Ｅｄｉｔｉｏｎａｌ ｃｌｕｂｆｏｏｔ：ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｏｒｔｈｏｐ， ２０００，２０：６９９—７００． ［２］ＬｅｈｍａｎＷＢ，Ｍｏｈａｉｄｅｅｎ Ａ，Ｍａｄａｎ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ａ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｅａｄｙ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｐｏｎｓｅｔｉ（Ｉｏｗａ）ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｄｉｏ— ｐａｔｈｉｃ ｃｌｕｂｆｏｏｔ．ＪＰｅｄｉａｔｒＯｎｈｏｐＢ，２００３，１２（２）：１３３－１４０． ［３］Ｐｉｔｔｎｅｒ ＤＥ，Ｋｌｉｎｇｅｌｅ ＫＥ，Ｂｅｅｂｅ ＡＣ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｌｕｂｆｏｏｔ ｗｉｔｈ ｔｈｅ Ｐｏｎｓｅｔｉ ｍｅｔｈｏｄ：ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｃａｓｔｉｎｇ ｍａｔｅｒｉａｌｓ．Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｏｒ． ｔｈｏｐ，２００８，２８（２）：２５０—２５３． ［４］顾玉东，张志玉．骨科与手外科．第２版．上海：上海医科大学出 版社，２０００．１９． ［５］王志刚，蔡海清，陈博昌，等．Ｐｏｎｓｅｔｉ方法治疗先天性马蹄内翻 足．中华小儿外科杂志，２００４，２５（１）：５５—５７． ［６］Ｅｌ－Ｈａｗａｐｔ Ｒ，Ｋａｒｏｌ ＬＡ，Ｊｅａｎｓ ＫＡ，ｅｔ ａ１．Ｇａｉｔ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｔｒｅａｔｅｄ ｆｏｒ ｃｌｕｂｆｏｏｔ ｗｉｔｈ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｒ ｔｈｅ Ｐｏｎｓｅｔｉ ｃａｓｔ ｔｅｅｈ． ｎｉｑｕｅ．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ（Ａｍ），２００８，９０（７）：１５０８—１５１６． （收稿日期：２００８－０７－２８本文编辑：李为农）