中国中西医结合肾病杂志２００８年１２月第９卷第１２期ｃＪＩＴＷＮ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００８，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．１２ ・１１２３・ 影响腹膜透析疗效的因素及中西医结合腹膜透析的前景 张修红①林沁① 自１９４６年Ｆｉｎｅ等首次成功应用腹膜透析（ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｄＭｙ— 其是超重肥胖者预后不佳，体重指数（ｂｏｄｙ—ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ） ｓｉｓ，ＰＤ）治疗急性药物中毒以来，腹透经历了６０余年的发展，已 ≥２５ ｋｇ／ｍ２是腹透患者病死率的独立且显著的危险因素。低 经广泛应用于临床，是终末期肾衰竭患者一种有效的替代治疗 于正常的ＢＭＩ反映机体总营养情况不良，而后者是腹透患者 方法。但长期维持腹膜作为生物透析膜的有效性仍是人们所 生存率的主要决定因素之一；对于高ＢＭＩ的腹透患者来说，透 面临的难题，腹透时腹膜与非生理性的腹透液持续接触、腹腔 析的充分性、肥胖本身处于的致炎症状态都是影响透析疗效及 反复感染以及长期腹透均可引起腹膜功能的减退，最终引起腹 预后的因素［ 。 膜衰竭使腹透无法长期进行。 １．１．７其他家居环境较好、文化程度高者不易发生感 ｌ影响腹膜透析疗效的因素 染性腹膜炎，腹透效果相对较好＿８ｊ。 １．２并发症 １．１个体化因素 １．２．１腹透相关性腹膜炎是腹透发病率高、危害性极 １．１．１腹膜本身的转运特性不同的个体腹膜转运特性 大的并发症之一，常可引起腹透失超滤，其主要表现为腹透液 是不一样的，目前临床最常用的是根据腹膜平衡试验的结果将 中的葡萄糖被快速吸收。随着腹透技术的不断改进，尤其是腹 腹膜的转运特性分为高转运、高平均转运、低平均转运和低转 透导管连接系统的更新，Ｙ型导管和双联系统的使用，腹透相 运４种情况，不同的转运特性对溶质和水分的转运能力存在较 关性腹膜炎的发生率大大下降。 大的差别，从而影响着腹透的疗效，并且指导腹透处方的选择。 １．２．２心血管并发症逐渐成为突出问题和最常见的死 大量研究表明，长期腹透可以引起腹膜结构改变，如腹膜血管 亡原因。沈岚等ｌ９Ｊ的临床观察证实，长期腹透患者退出腹透和 增生和硬化、间皮下纤维化、腹膜上水孑Ｌ蛋白在细胞内的重新 住院的首位原因均为心血管并发症，其中多数是心力衰竭（多 分布及膈肌上淋巴孔的改变等，从而影响腹膜的转运特性。 伴有感染）。近来有研究表明，营养不良、炎症反应与心血管疾 １．１．２营养状况营养不良可通过引起腹透患者心血管 病之问密切相关，常同时发生于腹透患者，因此又称为ＭＩＡ综 病及感染等并发症增加来影响腹透的疗效，而膳食因素、透析 合征＿１ ，而炎症因子是联系三者的中心环节。本研究结果表 剂量、透析液葡萄糖浓度、腹膜炎发生次数、工作状态及学历水 明，具有ＭＩＡ综合征表现的腹透患者病死率和住院率明显增 平等多因素对腹透患者营养状态有较大的影响…。 加，腹透的疗效较差。 １．１．３残余肾功能 残余肾功能（ｒｅｓｉｄｕＭ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ， １．３腹透的操作方式（１）操作不规范：操作不洗手、未 ＲＲＦ）对于调节体内水分及电解质的平衡起重要作用，影响终 戴口罩，加药时违反操作、操作时开窗等，会增加腹膜炎的发 末期肾衰竭患者的透析疗效。大量研究表明，随着透析时间的 生，影响腹透疗效。（２）尽量减少高渗透析液的使用：高渗透析 延长， 逐步降低，腹膜转运功能发生变化，虽经调整透析方 液不仅破坏血液循环的稳定性，而且可致大量葡萄糖吸收，造 案，仍有一部分患者存在透析不充分的问题。而透析充分性和 成体内代谢紊乱，加速残余肾衰竭；长时间高浓度葡萄糖刺激 患者的营养状况、并发症发生率（包括容量负荷过重、高血压 可加速腹膜硬化，降低腹透效果。透析液相关的３种浓度葡萄 等）和病死率明显相关ｌ２ Ｊ。 糖均能引起腹膜间皮细胞的凋亡，葡萄糖浓度越高，渗透压越 １．１．４氧化应激状态和炎症状态钟慧等Ｉ３ｊ的研究表明 大，腹膜问皮细胞的凋亡越明显、越快；葡萄糖诱导的腹膜间皮 腹透患者体内反映氧化应激状态和炎症状态的因子表达较非 细胞凋亡具有浓度和时间依赖性 １ 。（３）无明显水潴留前提 透析尿毒症者高；不同腹膜转运特性对尿毒症患者的氧化应激 下，尽量减少每日腹透净超滤量：最好控制在５００ ｒｎｌ左右。尿 状态和炎症状态有不同的影响，较高转运特性者的氧化应激状 量变化是反映ＲＲＦ的客观指标。钟麟【１２］的研究结果显示，随 态和炎症状态高于较低转运特性者，炎症与冠状动脉疾病和钙 每日腹透净超滤量的增加，残余尿量减少速度明显加快，而残 化相关，从而增加心血管事件危险性，炎症状态也是腹透患者 余尿量是影响腹透疗效的一个很重要的因素。 死亡的重要危险因素ｆ４ｊ。高炎症状态也可减少促红细胞生成 １．４药物杜艺等【１３］的研究证实不卧床持续性腹膜透 素的生成，干扰铁动员，导致机体对促红素抵抗，加重贫血和营 析（ＣＡＰＤ）患者接受静脉铁剂治疗时，可能会诱导炎症及氧化 养不良，也会影响腹透疗效。 应激反应的加剧；口服补铁４周后可引起ＣＡＰＤ患者氧化蛋白 １．１．５原发病有研究表明，糖尿病与非糖尿病腹透患 产物水平的升高；口服补铁４周后ＣＡＰＤ患者血清Ｃ一反应蛋 者相比，糖尿病腹透患者疗效和预后明显差，死于心血管疾病 白水平高于未补铁患者。于青等［１４ Ｊ证实高糖通过促进活化蛋 的人数要高出２～３倍。这可能与糖尿病和心血管疾病两者拥 白一１表达的增加来促进细胞外基质分泌，可能是长期腹膜透 有共同的炎症反应基础及相似的血管内皮功能损伤的状态，存 析导致腹膜硬化的一个重要因素；肝素在高糖环境下可抑制高 在更为明显的营养不良一炎症一动脉粥样硬化（Ｍ ）综合征 糖所致的活化蛋白一１表达增加及细胞外基质分泌，对保护腹 有关【 。 膜功能可能起一定作用。所以，终末期肾衰竭病人一些药物的 １．１．６体重指数吴碾等＿６ Ｊ提供的证据表明，低体重、尤 使用也可能影响腹透的疗效。 ①福建中医学院（福州３５００２５） ・１１２４・ 中国中西医结合肾病杂志２００８年１２月第９卷第１２期ｑＩＴＷＮ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００８，Ｖｏｌ，９，Ｎｏ．１２ 腹膜炎的发生与腹透液的 增加白蛋白的流失和葡萄糖的重吸收，其确切的机制有待于进 步研究［ …。此外大黄、当归及参麦注射液等都可以不同程 非生物相容性有关，长期腹透时腹透液的ｐＨ值、渗透压、葡萄 一１．５腹透液的非生物相容性糖、Ｃａ２ 、Ｍ 等都对腹膜有刺激作用，持续刺激可致腹膜问 度的提高腹透的效能。 皮损伤，并能刺激问皮下胶原纤维增生，导致硬化性腹膜炎；腹 ３中西医结合腹透的前景 透液的非生物相容性还可抑制机体的免疫功能，促使腹膜炎发 生，导致ＣＡＰＤ失败，所以及时了解机体的免疫功能状态对于 如何利用中药来提高腹透的疗效，改善腹膜的功能，减少 预防腹膜炎发生具有重要的价值【１５ｊ。传统的葡萄糖透析液存 传统腹透液的不良影响，降低其非生物相容性，对腹透病人施 在很多的缺陷，如ｐＨ值低于生理状态、渗透性过高、使用乳酸 行个体化治疗，是中西医结合腹透的目标。目前利用中药来防 盐为缓冲剂、高温消毒容易导致葡萄糖降解产物的形成等等， 治腹膜功能衰竭的研究，在指标上主要集中于参与腹膜纤维化 目前认为长期使用高浓度的葡萄糖透析液可能导致硬化性腹 的重要因子转化生长因子一Ｂ和促进腹膜血管生成的血管内皮 膜炎的发生。所以提供生物相容性好的腹透液是非常重要的， 根据目前的研究以葡萄糖聚合体做为渗透压剂、碳酸氢盐做缓 冲剂是比较理想的选择。 １．６其他有研究证实腹腔振摇可以使腹膜表面层变薄 和疏松，同时破坏了腹膜表面层，进而导致腹膜通透性增高，影 响腹透效果｜】ｂ Ｊ。 ２新型腹透液的临床应用 随着腹透技术的不断成熟和发展，腹透已经成为终末期肾 衰竭一体化治疗的重要组成部分。由于传统的葡萄糖腹透液 存在如上所述的众多缺陷，研究可能替代传统腹透液的新型腹 透液来改善长期腹透患者的腹膜功能是目前研究的热点。 ２．１碳酸氢盐腹透液可以有效地减少患者在腹透液进 入腹腔时产生的腹痛，可以更好地保护腹膜的功能，保持更好 的超滤功能及降低腹膜炎的发生率。一些学者因此认为碳酸 氢盐腹透液应成为腹透的标准透析液。 ２．２氨基酸腹透液通过腹透补充氨基酸来改善患者的 营养状况，同时也通过必需氨基酸的补充来纠正尿毒症患者必 需氨基酸与非必需氨基酸之间比例的下降，但如大剂量使用可 能导致患者明显的消化道反应，反而影响营养物质的摄入，同 时也存在导致代谢性酸中毒的可能，需要常规使用碱性药物， 此外，氨基酸腹透液维持超滤的时间较短，不能长时间的留腹 以及不菲的费用在很大程度上限制了氨基酸腹透液的应用。 ２．３低钙腹透液低钙腹透液的使用可让患者有更大的 空问使用含钙的磷结合剂及活性维生素Ｄ制剂，从而更好地防 治肾性骨病。 ２．４葡聚糖腹透液 由于葡聚糖分子量较大，经腹腔吸 收缓慢，因此可以在较长时间内维持较高的渗透压和较高的超 滤量，适用于使用传统葡萄糖腹透液不能产生有效超滤的患 者，特别是在长时问留腹的情况下仍能产生有效的超滤。然 而，葡聚糖的代谢产物可以在腹透患者的体内蓄积，其长期影 响有待进一步的研究证实＿ｌ７ｊ。 ２．５加入中药的腹透液国内不少学者已开展在腹透液 中加人中药以提高腹透清除率，保留残余肾功能，减少透析次 数或剂量，改善营养状况，缓解临床症状与体征，治疗腹透的并 发症的研究，且主要集中于在透析液中加入益气活血类中药。 赵天然ｌ１８］观察在常规ＣＡＰＤ的同时，在腹透液中加入川芎嗪 注射液，观察腹膜清除率和超滤量。结果表明，川芎嗪能有效 地提高腹膜清除率和超滤量，可能与川芎嗪使毛细血管的血流 速度加快，开放毛细血管的数目增加，修复受损伤的毛细血管 有关。夏天等Ｈ 也观察了丹参可通过下调促凋亡基因的蛋白 表达，上调抑凋亡基因的蛋白表达，对ＣＡＰＤ时腹膜间皮细胞 凋亡产生抑制作用。腹透液中添加黄芪注射液可以提高患者 腹膜对尿素氮、肌酐和水的清除，能提高患者的透析效能且不 生长因子；在理论上，中药对间皮细胞的保护作用并不能用当 前的研究结果完全解释，有待进一步深入研究其作用机制；从 给药途径来看，中成药主要通过直接腹腔给药来研究，这一方 法对腹膜长期的影响尚且不清楚，需要进一步理论和临床证据 的支持，并且中药是多种物质参与其作用效果，通过更为复杂 的机制来实现的，其有效成分及药理作用需进一步揭示；从研 究方法看，很多研究是对腹膜间皮细胞培养的体外研究，远离 了机体内复杂的大环境，须要进一步研究这些有效药物在体内 对腹膜的保护作用。 参考文献 １．金东华，石永兵，沈华英，等．非膳食因素对腹膜透析患者营养 状态的影响．苏州大学学报（医学版），２００７，２７（１）：８３—８５． ２．Ｓｚｅｔｏ Ｃ，Ｗｏｒｎ Ｔ，Ｃｈｏｗ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｄｉａｌｙｓｉｓ ａｄｅｑｕｅｎｃｙ ｏｎ ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｏｆ ａｎｕｒｉｃ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ．Ｊ Ａｍ Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ， ２００１，１２（２）：３５５—３６０． ３．钟慧，苏白海，邱红渝，等．不同腹膜转运特性的腹膜透析患 者炎症和氧化应激状态的研究．中国实用内科杂志，２００７，２７ （１１）：８６０—８６２． ４．Ａｖｒａｍ ＭＭ，Ｆｅｉｎ ＰＡ，Ｓｃｈｌｏｔｈ Ｔ．ｅｔ ａ１．Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｆｌａｍ— ｍａｔｉｏｎ ａｓ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２００６，７０（Ｓ１０４）：４—７． ５．Ｈｕ ＦＢ．Ｓｔａｍｐｆｅｒ ＭＪ．Ｉｓ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｄｌｉｔｕｓ ａ ｖａｓｃｕｌａｒ ｍｎｄｉ— ｔｉｏｎ？Ａｒｔｅｒｉｏｓｄｅｒ Ｔｈｒｏｒｎｂ Ｖａｓｅ Ｂ ，２００３，２３（１０）：１７１５—１７１６． ６．吴碾，朱萍，徐耀文，等．腹膜透析患者体重指数与预后的关 系．中国微循环，２００５，９（２）：１１１—１１４． ７．Ｆｅｓｔａ Ａ，Ｄ’Ａｇｏｓｔｉｎｏ Ｒ Ｊｒ，Ｗｉｌｌｉａｍｓ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｂｏｄｙ ｆａｔ ｍａｓｓ ａｎｄ ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｔｏ ｍａｒｋｅｒｓ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｉｎｆｌａｍｍａ— ｔｉｏｎ．Ｉｎｔ Ｊ Ｏｂｅｓ Ｒｅｌａｔ Ｍｅｔａｂ Ｉ）ｉｓｏｒｄ，２００１，２５（１０）：１４０７—１４１５． ８．汤俊达．持续性不卧床腹膜透析并发感染性腹膜炎的临床分 析．第二军医大学学报，２００５，２６（４）：４５４—４５５． ９．沈岚，熊佩华，陈爱平，等．３３例腹膜透析患者的退出和住院 原因分析．苏州大学学报（医学版），２００７，２７（１）：８６—８８． １０．Ｓｔｅｎｖｉｎｋｅｌ Ｐ，ＣｈｕｒＮ ＳＨ，Ｈｅｉｍｂｕｒｇｅｒ Ｏ，ｅｔ ａ１．Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ， ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ，ａｎｄ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ ｉｎ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｐｅｔｉｔ Ｄｉａｌ Ｉｎｔ，２００１，２１（Ｓｕｐｐｌ ３）：Ｓ１５７－－Ｓ１６２． １１．Ｌｉ ＺＭ，Ｍａ ＪＦ，Ｚｈａｏ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｇｌｕｃｏｓｅ ｒｅｌａｔｄｅ ｔｏ ｐｅｒｉ— ｏｔｎｅａｌ ｄｉａｌｙｓａｔｅ ｏｎ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｍｅｓｏｔｈｄｉｌａ ｃｅｌｌｓ ｉｎ ｖｉｔｒｏ．Ｃｈｉａ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｏｄｅｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００７，１７（５）：５１３—５１８． １２．钟麟．腹膜透析净超滤量对慢性肾衰竭患者残余肾功能的 影响．山东医药，２００６，４６（１４）：４９～５０． １３．杜艺，李宓，李中和，等．不同剂型铁剂对腹膜透析患者氧化 应激状态的影响．中国医院药学杂志，２００７，２７（１１）：１１５６— 中国中西医结合。肾病杂志２００８年１２月第９卷第１２期ＣＪＩＴＷＮ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００８，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．１２ ・１１２５・ １１５９． ｌ７．汪涛，韩庆烽．不同腹膜透析液的临床应用．肾脏病与透析 １４．于青，黄振飞，刘军，等．肝素和高糖对人腹膜间皮细胞合成 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节痛、皮疹，以肺部症状首发，并有体重明显下降，听力下降，临 １周”于２００８年５月２２日人院。入院前１周无明显诱因下患 床表现为急性肾衰竭和肺部病变。肾脏Ｂ超提示双肾未缩小， 者出现咳嗽咯痰，痰中带血，于外院查血常规提示Ｎ：８２．４％， 尿常规提示蛋白尿伴血尿、白细胞尿，伴有贫血，低蛋白血症； 全胸片示右中肺感染，予抗感染对症治疗后症状无明显好转而 肺部表现为咳痰、痰中带血，炎性标志物血沉、Ｃ反应蛋白异 转入住我院。体格检查：Ｔ ３６．７℃，Ｐ ９０次／ｒａｉｎ，Ｒ ２１次／ｍｉｎ， 常，痰液未见抗酸杆菌及癌细胞，ＰＰＤ试验（一），胸部Ｃｒ示右 ＢＰ １６０／８０ ｍ￣／ｒ－Ｉｇ，两肺可闻及少许湿哕音。５月２３日实验室 肺间质纤维化伴右下肺感染。系统性血管炎表现多为非特异 及辅助检查：血常规：ＲＢＣ ２．３０×１０１２／Ｌ，Ｈｂ ６９ ｇ／Ｌ，Ｎ 性的，许多症状也可见于感染、肿瘤等，当以肺部表现为首发症 ８２．０％；Ｃ反应蛋白：１２５ ｎａｇ／Ｌ；血沉：１４０ ｍｍ／ｈ；肝肾功能：白 状时，常误诊为感染、结核、肿瘤。其与Ｇｏｏｄｐａｓｔｕｒｅ综合征的 蛋白２８．１０ ｇ／Ｌ，肌酐ｌ １４６．６￣ｍｏｌ／Ｌ，尿素氮４１．８３ ｍｍｏｌ／ｇ； 鉴别主要依靠抗肾小球基底膜（ＧＢＭ）自身抗体和ＡＮＣＡ的检 ＴＭ六项（一）；血结核抗体（一）；痰液未见抗酸杆菌及癌细胞； 测，ＭＰＡ患者ＡＮＣＡ阳性，Ｇｏｏｄｐａｓｔｕｒｅ综合征患者抗ＧＢＭ抗 凝血功能示：正常；双。肾Ｂ超提示大小正常；胸部ＣＴ示：右肺 体阳性，肾活检标本免疫荧光前者阴性或微量，后者ＩｇＯ和 间质纤维化伴右下肺感染。治疗上予低分子肝素透析、抗感 呈光滑线条样沿ＧＢＭ分布。本例老年男性、肾功能差，且行血 染、化痰、营养支持等。因考虑为老年患者，肾功能差已行血透 透治疗，故未行肾活检。结合抗ＧＢＭ抗体、抗ＴＢＭ抗体阴性， 治疗故未行‘肾活检。进一步查ＰＰＤ（一）；抗ＧＢＭ抗体及抗 ＭＰＯＡＮＣＡ阳性、ＰＡＮＣＡ阳性，ＭＰＡ诊断成立。本例患者治 ＴＢＭ抗体（一）；ＡＮＣＡ示：ＰＲ３一ＡＮＣＡ（一），ＭＰＯ—ＡＮＣＡ 疗时机相对较晚，予甲基泼尼松龙冲击治疗并联合应用免疫抑 （十）：２３０．５１９ ＲＵ／ｍｌ，ＣＡＮＣＡ（一），ｐＡＮＣＡ（＋）：１：１６０。５月 制剂，病情曾一度好转，后因病情反复、高龄、合并严重肺部感 ２９日明确诊断为急性肾衰竭，急进性肾炎，显微镜下型多血管 染、病情迅速恶化，呼吸循环衰竭死亡。对临床上有首发肺部 炎。治疗上予甲基泼尼松龙冲击治疗：５００ ｍｇ／ｄ静脉滴注，连 症状，及其他非特异症状（贫血、乏力、消瘦），应作ＡＮＣＡ、肾活 用３ ｄ，后在３次／周血透基础上予泼尼松片４０ ｍｇ／ｄ、骁悉 检等相关检查。ＭＰＡ是众多导致急性肾衰竭的病因之一，及 １．０ ｇ／ｄ及静丙球治疗，同时加强营养支持。６月１２日患者咳 时使用肾上腺皮质激素和小细胞毒药物疗效显著，关键在于提 血症状缓解，复查ＡＮＣＡ：ＰＲ３一ＡＮＣＡ（一），ＭｔＫ）一ＡＮＣＡ 高对本病的认识；及时肾活检和ＡＮＣＡ对本病的诊断和治疗是 （＋）：１００．４８１ ＲＵ／ｍｌ，ＣＡＮＣＡ（一），ｐＡＮＣＡ（＋）：１：１６０。 至关重要的。 （收稿：２００８—０７—２１修回：２００８—０９一ｏ１） ①新疆维吾尔自治区伊犁洲中医医院肾内科（伊犁８３５０００） ②江苏省中医院（南京２１００２９）