甲方:_______________ (医疗机构)乙方:_________________ (患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址: 身份证号:住院号:二、方共同认定的医疗事故等级:三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费:元2、误工费:元3、住院伙食补助费:元4、陪护费:元5、残疾生活补助费:元6、残疾用具费:元7、丧葬费:元8、被抚养人生活费:元9、交通费:元10、住宿费:元11、精神损害抚慰金:元12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)五、偿款给付时间:六、违约责任1、出院处理:2、如为死亡患者,尸体处理八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方: 乙方:代理人: 代理人:日期: 日期:日期:
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