肿瘤相关性静脉血栓栓塞症研究进展

菏泽医学专科学校学报VOL.32NO.1

2020年

JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGE

2020

DOI:10.3969/j.issn.1008-4118.2020.01.029

肿瘤相关性静脉血栓栓塞症研究进展

闫华，王增艳，冯富忠，刘洪云（临沂市中心医院，山东临沂276400）

关键词：静脉血栓栓塞症；恶性肿瘤；病因；治疗；预防

中图分类号:R730文献标识码:A文章编号:1008-4118（2020）01-0088-03

静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,

癌基因K-ras突变、抑癌基因PTEN、P53丢失等是恶VTE）[1]

指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全

性肿瘤细胞的特征，其使肿瘤细胞分泌许多相关组或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE的病织因子，从而激发凝血级联反应，使凝血酶、裂解纤理过程包括深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,维蛋白原转变为纤维蛋白，最终交联为血栓。研究DVT）及肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembo⁃发现在肺部恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤等患者中能够lism,PTE），血液中的有形成份在一定条件下，在血提取获得一种促凝物质称为癌性促凝物质，这种物管内形成栓堵塞血管，即血栓形成。血栓脱落、随血质是一种半胱氨酸蛋白酶，其可识别因子X重链之液流动，部分或全部堵塞其它血管，引起血管或系统中的酪-脯-赖-色残基，这种癌性促凝物质存在于肺缺血、缺氧、坏死、淤血及水肿，即血栓栓塞[2]。

部肿瘤、结肠癌、乳腺恶性肿瘤、肾癌和白血病等患恶性肿瘤患者是VTE的高危人群，目前其机制者中[6]。研究指出，包括乳腺、胃等多种肿瘤细胞，可尚不明确，研究发现，可能与肿瘤血液高凝、基因变通过上调TF表达而刺激血管区域外血栓形成[7]。其异、抗肿瘤治疗等有关。有关恶性肿瘤与血栓形成机制为癌性促凝物质可直接激活X因子，黏蛋白直的关系，法国的AnnandTrousseau曾于160年前就研接激活凝血酶原转化为凝血酶，启动凝血级联反究认为恶性肿瘤会导致机体凝血状态异常。恶性肿应[8]。一些研究[9]已证实炎性细胞因子（c反应蛋白、瘤患者2年累计VTE发病率为0.6%～7.8%，是非恶白介素-6、白介素-8等）与非恶性肿瘤患者的血栓栓性肿瘤患者的7倍[3]。几乎20%有症状的VTE患者塞疾病有关，恶性肿瘤患者尚无相关报道。

要考虑与恶性肿瘤有关。恶性肿瘤与VTE存在密切血流异常是指肿瘤血管及血流的异常，可促进关联，称为“肿瘤相关VTE”，还有学者将肿瘤相关性血栓形成。静脉血流滞缓：相关因素包括患者卧床、VTE定义为在诊断恶性肿瘤前1年之内或诊断恶性手术麻醉、活动减少、术中使用止血带等。实体肿瘤肿瘤后发生的VTE。

细胞生长至脉管系统外也可使得微脉管系统出现高现就静脉血栓栓塞症与恶性肿瘤相关病因、治凝状态。血流量的变化与癌症中的血栓形成有关，疗、预防等方面的研究作一综述。已明确恶性肿瘤患者术前高血液粘滞度和低剪切率，与术后DVT发生率正相关[10]。增大的肿瘤和或1病因

肿大的淋巴结对周围血管形成压迫，亦会导致静脉管腔狭窄、回流瘀滞，血管内血流速度下降、血流通深静脉血栓形成的危险因素包括静脉血流滞畅度下降等，均可促进血栓形成[11]。

缓、静脉壁损伤(血管内皮损伤)、化学药物治疗、中心血管内皮细胞损伤是指手术、化疗、放疗等，损静脉置管和血液高凝状态。

伤血管内皮细胞、激活凝血系统，促进血栓形成。化血液高凝状态，是指血液系统止血、凝血、抗凝学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶和纤溶系统被多因素导致失调的病理过程，使血液液。机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片系统易于形成血栓。有研究[4-5]认为，自发释放TF、原创伤，如妇科的骨盆骨折致髂总静脉及其分支损伤

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时，可使髂总静脉、髂内静脉、髂外静脉及股静脉形有禁忌、抗凝治疗无效或其他临床认为致死性肺栓成血栓。感染性损伤：手术后的机体创面修复、渗出塞的风险性高的患者，可有效减少致命性肺栓塞。液吸收使机体呈感染状态，导致机体血液系统呈现介入治疗是目前比较推崇的治疗方法，主要是通过高凝状态。血液高凝状态：相关因素包括手术、术中各种不同的介入方法清除血管内的血栓，能够使血输血、术前术后的外周静脉穿刺等，均能够激发内皮栓后综合征发生率下降，目前临床上常用的介入方细胞、血小板活动，促使肿瘤细胞于血管内皮附着。

法有经导管直接溶栓（CDT）、经皮血栓抽吸（PAT）、化学药物使用会使恶性肿瘤患者的血管内皮细经皮机械性血栓清除（PMT）、下腔静脉滤器（IVCfil⁃胞受到损伤，从而激活体内的凝血反应。目前靶向ter）等。VEGF或者VEGFR的靶向药，比如:贝伐单抗、雷莫芦单抗、卡博替尼、瑞戈非尼、仑伐替尼、阿帕替尼等3预防

本身有血栓形成的风险。

恶性肿瘤患者外周血管常常不能满足化疗及输对于具有VTE高度危险的恶性肿瘤患者，需早液维持机体需要，多数需要使用中心静脉置管或锁期给予积极处理措施。措施主要包括基本预防、药骨下静脉穿刺置管进行药物输注，这种置管技术大物预防、教育指导。

大增加了血栓的发生风险，对于透明细胞癌等恶性基本预防：主动或被动活动、深呼吸及咳嗽、避程度极高的患者可于置管术后即发生置管部位的静免损伤静脉壁内皮、低脂低糖饮食、大量饮水。临床脉血栓。穿刺位置、穿刺手法技巧和相关导管材料常用的基本方式有间歇性气体压迫装置和医用循序的不同也与VTE的发生相关。减压弹力袜。其原理是通过下肢压力递减变化，促进静脉回流，积极预防血栓风险。

2治疗

药物预防：临床常用普通肝素、低分子肝素。目前手术科室术后积极应用的那曲肝素钙，也称为低肿瘤VTE发生后也应及时给予治疗，将其疾病分子肝素、速避凝，临床常用于预防手术后下肢静脉损害、不良结局、诊疗费用降至最低。美国胸科医师血栓栓塞、肺部栓塞、深静脉血栓形成，以及末梢血协会（ACCP）指南将VTE的抗凝治疗分为短期抗凝管病变等，也广泛应用于血液透析时体外循环的抗治疗5～10天，长期抗凝治疗3个月，延长抗凝治疗凝，临床应用中未发现增加手术后创面出血风险。

即3个月后。

特别注意的是最新美国NCCN指南将肿瘤中枢系统药物治疗是目前最主要的治疗VTE的方法，肿转移、长期抗血小板治疗作为抗凝相对禁忌症。

瘤患者发生VTE时，应及时应用足够剂量的肝素、华教育患者、早期发现：大部分恶性肿瘤患者及家法林或者利伐沙班抗凝治疗，促进静脉迅速复通。属不了解VTE，没有VTE的风险意识，医院应该教下肢深静脉血栓的溶栓以尿激酶、重组组织型纤溶育并鼓励患者及家属认识VTE，并主动学习预防措酶原激活物、链激酶等药物导管溶栓为主。应用抗施。

凝药物时要注意监测凝血酶原国际标准化比值对于待手术的恶性肿瘤患者应用Caprini风险INR），国际推荐2.0-3.0，国内推荐1.5-2.5。肿瘤患评估量表[12]进行评分，此表是美国的JosephA.Capri⁃者接受口服抗凝治疗时，发生肿瘤出血、消化道出ni医生于10多年前设计，将相关40个因素进行量化血、脑出血等的危险性较高。临床研究发现，活动性赋分，用赋分结果对患者进行危险等级划分。Capri⁃的肿瘤在停止抗凝治疗后，仍会高发血栓。有研究ni风险评估量表主要用于个体化评估患者发生发现，曾发生VTE的恶性肿瘤较非恶性肿瘤患者再VTE的风险，且根据不同的风险级别提供推荐的预发VTE的危险度是翻倍的。建议对未愈肿瘤患者，防策略。

应长期应用抗凝药物。

对于恶性肿瘤术前进行常规检查，包括下肢静手术治疗：对于严重下肢深静脉血栓形成，如脉超声、经静脉超声，结合D-二聚体等。发现高危髂、股静脉血栓、股青肿患者，手术取栓是治疗首选。

因素者，可于术前常规给予抗凝处理，必要时需放置其他：下腔静脉过滤网的放置适用于抗凝治疗

终身滤网。高血压患者术前血压控制不应低于140/

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90mmHg。

用，改善患者预后，提高患者生存质量。临床工作中有些肿瘤患者以VTE为首诊疾病，进而找到肿瘤疾病，对原发性VTE患者进行肿瘤筛参考文献：

查可发现6%～20%为隐匿性恶性肿瘤患者[13-14]。国外有专家认为，对于原因不明的VTE患者需要进行[1]纪筱棠,管学妹.预防骨科大手术患者深静脉血栓的护理[J].护全面体检，以发现隐匿的肿瘤存在，但有也部分学者理实践与研究,2011,8(3):63-64.

认为，其早期发现的隐匿性早期的肿瘤对患者的总[2]刘敬.血栓栓塞性疾病抗栓治疗的研究[J].当代医学,2009,15生存率没有影响，肿瘤筛查有时需要进行有创伤性(15):111-113.

[3]

KhoranaAA,DalalM,LinJ,etal.Incidenceandpredictorsofve-的诊疗操作，如超声或CT引导下穿刺活体组织检nousthromboembolism(VTE)amongambulatoryhighriskcancerpa-查，对患者带来精神及经济等方面的副作用，所以不tientsundergoingchemotherapyintheUnitedStates[J].Cancer,推荐进行全面体检[15]。2013,119(3):648-655.[4]

RufW,RothmeierAS,GrafC.Targetingclottingproteinsincancer4讨论

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王静,张侠.恶性肿瘤患者高凝状态的危险因素、发生机制及实肿瘤相关VTE包括DVT、PTE、浅静脉血栓形验室检测[J].检验医学与临床,2015,12（15）：2284-2287．成和其他血管血栓（如门静脉，肠静脉，下腔静脉，上[6]

GordonSG,BensonB.Analysisofserumcancerprocoagulantactivi-腔静脉，盆腔等）。血管腔被阻塞，影响血液回流，引tyanditspossibleuseasatumormarker[J].ThrombRes,1989,56起受累器官水肿、功能改变，严重影响患者日常功（3）：431-440.能；肠系膜的静脉血栓、肺动脉的血栓、脑静脉窦的[7]LipGY,ChinBS,BlannAD.Cancerandtheprothromboticstate[J].LancetOncology,2002,3(1):27-34.

血栓等重要器官的VTE，导致患者器官损害，心力衰[8]

MitrugnoA,TormoenGW,KuhnP,etal.Theprothromboticactivity竭，凝血功能改变，均可危及生命安全，死亡风险增ofcancercellsinthecirculation[J].BloodReviews,2015:加。抗凝、溶栓治疗加重出血风险，甚至导致致命性S0268960X15000569.大出血，亦严重威胁患者生命安全。VTE可导致肿[9]

FoxEA.KahnSR.Therelationshipbetweeninflammationandve-瘤患者死亡、出血、血栓复发，以及血栓后综合征和nousthrombosis.Asystematicreviewofclinicalstudies[J].ThrombHaemest,2005,94(2)：362-375．

慢性血栓栓塞性肺动脉高压等严重后果。1%～[10]FurieB,FurieBC.MechanismsofThrombusFormation[J].NEnglJ

3.8%的急性肺栓塞患者在2年内会进展至慢性血栓Med,2008,359(9):938-949.

栓塞性肺动脉高压[16]。大部分发生VTE患者需要给[11]邓美香,金泳海,倪才方,等.植入支架治疗恶性肿瘤压迫致髂静

予住院治疗，并且期间极可能被迫中断肿瘤的放化脉狭窄14例[J].介入放射学杂志,2014,23(2):118-121.

疗治疗，导致疾病进展、生存期（OR）缩短，生存质量[12]CapriniJA.Thrombosisriskassessmentasaguidetoqualitypatient

care[J].DisMon,2005,51(2-3):70-78.

降低，并增加总体医疗费用。

[13]SembVB,TveitA.Limitedmalignancyscreeningofpatientswith

VTE常被称为“沉寂”的杀手，手术后发生率较idiopathicvenousthromboembolism[J].TidsskriftfordenNorskelae-高，甚至成为术后重要的致死原因，恶性肿瘤患者因geforening,2014,134(4):407-411.

其化疗、放疗、激素治疗等，更增加了发生VTE的风[14]ChungWS,LinCL,HsuWH,etal.Idiopathicvenousthromboembo-险。临床观察发现，恶性肿瘤相关的VTE患者预后lism:apotentialsurrogateforoccultcancer[J].QJM,2014,107（7）:差，复发率高，严重影响患者的生活质量，威胁患者529-536.

[15]MandalàM,FalangaA,RoilaF,etal.Managementofvenous

的生命安全。尽管VTE发病率高、临床后果严重，thromboembolism（VTE）incancerpatients:ESMOClinicalPractice但是临床上对VTE认识及预防不足。因此应提高医Guidelines[J].AnnOncol,2011,22Suppl6:vi85-92.

务人员对肿瘤相关VTE认识与重视，通过采取及时[16]刘盛.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的外科治疗[J].临床外科杂

合理的VTE预防措施，有效减少恶性肿瘤VTE发生志,2017,25(5):331-334.

率及因VTE而发生的病残率、死亡率，减低医疗费

收稿日期：2019-07-04

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