２０１４年８月 郧阳师范高等专科学校学报 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｙｕｎｙａｎｇ Ｔｅａｃｈｅｒｓ Ｃｏｌｌｅｇｅ 第３４卷第４期 Ａｕｇ．２０１４ Ｖｏ１．３４ ＮＯ．４ 标准化病人在国内口腔医学临床教学中的应用及分析 董 红 ，龙明生 ，刘彩云 ，瞿小维 ，董 想 ，杨 阳 （１．湖北医药学院附属十堰东风口腔医院 口腔内科，湖北 十堰２．湖北医药学院 口腔医学院，湖北 十堰［摘４４２０ＯＯ； ４４２０００） 要］口腔医学是一门实践性、理论性、综合性很强的临床医学学科。随着标准化病人作为教学媒介 逐渐植入口腔临床医学教育领域，一方面解决了临床教学资源匮乏的问题，另一方面也为医学生的临床技能 培训提供了新的途径。本文旨在通过对标准化病人在口腔临床医学教学中应用现况的分析，以引起口腔教学 工作者的注意，积极加强标准化病人在口腔医学临床教育中的应用研究，促进口腔临床教育事业快速发展，以 期培育出更多优秀的口腔临床专业医师。 ［关键词］标准化病人；口腔医学；临床教学 ［ｄｏｉ］ｌＯ．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—６０７２．２０１４．０４．０３５ ［中图分类号］Ｇ６４２．０ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１００８ｍ６０７２【２０１４）Ｏ４一Ｏ１３２一Ｏ４ 当今，在欧、美、加拿大等西方国家的医学教 学中标准化病人（Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ＳＰ）已得 （－－）标准化病人的种类 根据标准化病人的来源不同，可以将标准化 到广泛应用，并扮演着极其重要的角色。自２０世 纪９Ｏ年代初这项教育技术被引入我国至今的２０ 多年中，标准化病人的教学模式相继在多所医学 院校开展［圯；由于ＳＰ的使用，一方面解决了临床 教学资源匮乏的问题，另一方面更为医学生的临 病人分为两类：学生标准化病人和非学生标准化 病人。所谓学生标准化病人［４］，是指医学院校挑 选的在校医学生，经过专业培训、考核以及考试测 评通过后的标准化病人。非学生标准化病人，是 指经社会公开招募的非医学生，经专业培训、考核 以及考试测评通过后的标准化病人。两类标准化 病人的优缺点比较见表１。 床能力及沟通交流能力训练方面提供了新的途 径；但是，目前在国内，因为ＳＰ队伍不够稳定及 教师对ＳＰ认识的不统一，ＳＰ的应用还受到一定 的限制Ｅ２３。本文旨在通过对ＳＰ在国内口腔医学 二、标准化病人在国内口腔医学临床 教学中的应用 口腔医学是实践性、理论性以及综合性很强 的临床学科。口腔医学生的培养需通过一定的临 床实践培训来练就娴熟的临床技能。近年来，由 于高校的扩招，一方面，口腔医学生人数急剧增 加，另一方面，由于社会的发展，病人维权及保护 隐私的意识不断增强，使得越来越多的病人对医 临床教学中应用现况的分析，以期引起口腔教学 工作者的注意，积极加强标准化病人在口腔临床 医学教育中的应用和相关理论研究，以促进口腔 临床教育事业快速发展，以期培育出更多优秀的 口腔临床专业医师。 一、ＳＰ概况 （一）标准化病人的概念 标准化病人啪是指那些经过标准化、系统化 学生的临床实践训练拒之千里，再加之日益紧张 的医患关系和不断增多的医疗纠纷，教师对医学生 培训后，能准确表现病人实际临床问题的正常人 通过病人来实践的临床教学也心存忐忑，口腔临床 教学由此陷入了“理论多，实践少”的尴尬局面，传 或病人，并能发挥扮演病人、充当评估者和教师三 种功能者。 统的口腔医学临床教学模式受到了前所未有的挑 ［收稿日期］２ｏ１４一Ｏ５—２６ ［基金项目］湖北医药学院校级教学研究课题（项目编号：２０１２０３４） ［作者简介］董 ￣（１９６６－－），女，湖北丹江口人，湖北医药学院附属十堰东风口腔医院口腔内科主任，主任医师，副教授， 口腔医学硕士，主要从事标准化病人在口腔黏膜病学实践教学中的应用研究。 ＹＹＳＺＸＢ ｌ ３ ２ 董 红 ，龙明生 ，刘彩云 ，瞿小维 ，董 想。，杨 阳。：标准化病人在国内口腔医学临床教学中的应用及分析 战。如何保证口腔医学临床教学质量是医学教育 口腔颌面外科学是一门理论性和实践性并重 的口腔临床医学学科。口腔医学生在口腔颌面外 工作者面临的一项重要的亟待解决的难题。 （一）标准化病人在口腔颌面外科教学中的应用 科临床 表１ 两类标准化病人的优缺点比较 学习过程中同样遭遇到了教学医院教学资源 不足的尴尬（如牙科椅位及住院床位不足、病人病 种不全等），在大力倡导教学实践改革的当今，通 过标准化病人的引入，改变了传统的口腔颌面外 科学临床教学模式，带来了满意的教学效果。 学生不仅熟练掌握了颌面外科常见疾病的症状、 诊断方法、治疗原则，也学习了疾病的诊疗技巧、 临床检查步骤，锻炼了临床思维，提升了临床操作 技能；其二，让高年级学生充当ＳＰ，同时也激发了 ｓＰ扮演学生的学习热情，也有利于提升这部分 ｓＰ学生的临床技能。另外，对于口腔颌面外科危 重症及急诊病例，由于涉及挽救患者生命和伦理 道德方面的问题，无法考核，学生对于此类病人往 １．标准化病人保证了口腔颌面外科学临床教 学效果 在口腔颌面外科临床教学中，了解疾病的发 生发展、掌握临床表现及如何培养医学生正确的 临床诊断思维常是教学的难点，传统的临床教学 很难带给医学生满意的效果，但是，通过标准化病 往理论基础扎实，但实际临床操作水平有限，因 此，可以使用标准化病人设置情景，构建伤情来模 拟，以训练医学生的临床急救和应变能力。 （－－）标准化病人在口腔内科教学中的应用 人引入教学中，王玉良［５］等通过选取临床典型病 例，将正常人培训后建ｖｆ的标准化病人在口腔颌 １．牙体牙髓病学临床教学中的应用 牙体牙髓病学是口腔医学临床课程中的核心 课程，教学以培养学生以患者为中心、以疾病的正 确诊治为目的。ＳＰ教学模式在牙体牙髓病学教 学中的应用展现在多个方面。王捍国等 对ｓＰ 面外科临床床教学中以应用，教学效果评价显示： 学生能较好地掌握授课的内容，学生尤其在对主 观题知识的掌握方面有明显的差异性（Ｐ＜ｏ． Ｏ１）；学生对新教学模式教学的评价普遍优于传统 教学模式；并认为ＳＰ的参与，更有利于加深对理 论知识的理解和掌握。 ２．标准化病人用以锻炼医学生 心理素质 在牙体牙髓病学的临床前教学中的应用进行了探 究，其采用了临床上典型的病例作为学生临床前 培训时所用的诊疗对象，由临床教师模拟患者（即 ｓＰ），通过ＳＰ对患者临床实际情况的模拟，真实 地为学生再现了临床情景。缩短了医学生进人临 床的适应期，搭建了理论学习和临床实习之间有 效的学习桥梁，参与学生大多数称赞ｓＰ教学法， 并认为该教学方式形式新颖、内容丰富、对掌握基 本概念、基础理论知识更有帮助。并通过对这些 在口腔颌面外科的临床工作中，急诊的应急 处理是每一个外科大夫的必备技能，如何在紧张 的抢救病人过程中宠辱不惊，保持镇定，这就需要 在临床之外强加训练，铸造外科医师过硬的心理 素质。标准化病人扮演口腔颌面部骨折、挫裂伤、 伴有颅脑损伤等的急救病例［６］，让受训医师做应 急处理，可以消除急救的紧张、恐惧情绪，起到了 有效锻炼医学生心理素质的目的。 学生实习后的追踪，实习带教教师普遍反映，参与 的学生在临床实习中对牙体牙髓疾病的临床思维 及综合诊治的能力较强。陈乃玲等［ｇ］则在牙体牙 髓病学实验课客观结构化临床考试模式中引入了 ＳＰ，并尝试了用口腔医学专业的研究生为ＳＰ的 ３．标准化病人用以打造医学生的临床操作 技能 田磊【７ 等尝试着将学生标准化病人应用于低 年级学生的口腔颌面外Ｎ－ＰＢＬ教学中，实践了 ＳＰ和ＰＢＬ两种教学技术相结合的新模式，并获 扮演者，研究后发现：其一，采用口腔专业的研究 生作为ＳＰ的扮演者，不仅保持了ＳＰ应有的逼真 性，而且具有良好的依从性，更有利于配合考生进 ＹＹＳＺＸＢ 得了双赢的良好教学效果。其一，通过ＳＰ媒介， ｌ ３ ３ 董 红 ，龙明生 ，刘彩云 ，瞿小维 ，董 想 ，杨 阳。：标准化病人在国内口腔医学临床教学中的应用及分析 行问诊及查体。其二，让ＳＰ参与到牙体牙髓病 学实验课的客观结构化临床考试中，有利于提高 考生的专业信息获取能力，语言表达能力及解决 危机问题的应急能力，并认为，让ＳＰ参与的客观 结构化临床考试模式值得在口腔医学教育中推广 应用。 ２．标准化病人在口腔粘膜病学临床教学中的 应用 董红等［１ 在口腔粘膜病学的临床教学中植 入标准化病人，编制了复方性阿弗他溃疡、单纯疱 疹以及口腔扁平苔藓三个剧本，结果显示，在病史 采集和体格检查方面，实验组和对照组存在明显 差异（Ｐ＜Ｏ．０５），由此指出，标准化病人的应用有 利于提高口腔粘膜见习临床教学效果，增进了学 生掌握黏膜病病史采集以及体格检查的技能。 ３．标准化病人在儿童口腔医学临床教学中的 应用 儿童口腔医学面对的患者群体为儿童，存在 表述能力及配合能力差、牙科焦虑情绪重、具有抵 触心理从而不能积极配合等问题。在儿童口腔医 学Ｉ临床教学中，彭伟等［１ 通过将学生标准化病人 应用到儿童口腔医学临床实践教学中，并与多媒 体技术和ＰＢＬ教学法相结合，结果：实验组平时、 理论及总成绩都高于对照组；问卷调查结果也显 示学生对此教学法持肯定态度，故而，组合ＳＰ教 学的应用，加强了教学薄弱环节，能有效辅助了学 生儿童口腔医学临床技能的培训。刘尧等［１２］通 过学生标准化病人在儿童口腔医学课间实习教学 中的应用，利用ＳＰ设置障碍，模拟儿童的恐惧、 焦虑、不合作等情景，来训练学生应对各种特殊情 况的技巧，例如：如何观察病人、安慰病人，如何消 除患儿的顾虑、取得患儿的信任、尊重患者的隐私 等等。结果显示：标准化病人教学组学生在学习 兴趣，医患沟通及临床诊疗能力等方面的评估结 果优于对照组，因此可认为，将学生标准化病人教 学模式引入儿童口腔医学课间实习课程中，提高 了教学质量及学生实践能力，为临床前实习教学 模式改革提供了一种新的思路。 （三）标准化病人在口腔修复学临床教学中的 应用 口腔修复学是与材料学、医学美学以及社会 心理学相关的一门综合性的口腔医学临床学科。 目前ＳＰ在口腔修复教学中的应用主要在于提高 口腔医学生的临床操作技能。何惠宇等［” 尝试 了ｓＰ在口腔修复学实习教学中的应用，将实习 学生每２人分为１组，每组配备１名ｓＰ，让学生 与ｓＰ进行一对一的交流。通过口腔修复的实习 过程中采用ｓＰ教学模式，不仅排解了病人不愿 ＹＹＳＺＸＢ １ ３ ４ 配合的难题，给学生带来了更多的临床训练的机 遇，同时也培育了学生接诊口腔修复病人的技巧， 增强了学生的沟通能力。 三、ＳＰ在口腔医学临床教学中应用的 主要困境 （一）对ＳＰ的认识尚不完全统一 在国内，如对ＳＰ的定位的不一致，体现的问 题是：ＳＰ是教学人员还是教学辅助“模特？是志 愿者还是兼职者？等等。由于目前ｓＰ的社会定 位等问题的认识上的不统一，其一，学校无法采用 既定的岗位管理模式来管理使得ＳＰ出现随意性 和缺乏纪律性，其二，ＳＰ扮演者对于自身的社会 定位出现的迷惑性进而影响到其工作的动力和 热情。 （二）ｓＰ的队伍不够稳定 目前国内从事“职业化”的ｓＰ多为退休人员 或无固定职业者，出于兴趣或经济原因而前来应 募，参与教学，一旦失去兴趣或有了其他的经济来 源，一些经过严格培训合格了的ｓＰ势必会脱离 队伍，学校为了满足教学既定的计划要求，不得不 再招募新的应募者来担当ｓＰ，并重新组织培训， ＳＰ队伍的不稳定不仅严重影响ＳＰ队伍的持续 发展，也会造成教学资源的过度消耗和浪费。 （三）ＳＰ应用领域有限 目前，在口腔临床教学中，大多数还是采用传 统教学方法，即在临床上与病人接触的方法，而 ＳＰ应用于口腔临床教学中还处于尝试探索阶段， 且应用多局限于临床课程相关的教学中，在其他 方面的应用尚少见报道［１ 。 四、标准化病人在口腔医学临床教学 中的应用前景及意义 标准化病人在口腔临床教学中起到重要的作 用，对于现阶段医学生从事临床工作，搭建了一个 高效、合理的平台。虽然，标准化病人的运用也存 在一些不足，但是，通过分梯度难度的标准化病人 设置，结合临床影像以及其它资料，为医学生从事 医学临床学习搭建了一个全方位，多角度平台，全 面提升医学生或者医师的临床技能，逐渐解决医 学院校教学资源不足的问题［１ 。 利用ＰＢＬ教学法与标准化病人技术相结合 的模式，植人口腔临床教学中，一方面提升口腔医 学生扎实的理论基础，培养学生自主学习的能力， 激发学生从事口腔医学的兴趣；另一方面，历练口 腔医学生的临床操作技能，提升口腔医学生的临 床诊断思维，培养医学生的人文素养，为培养高素 董 红 ，龙明生 ，刘彩云 ，瞿小维 ，董 想。，杨 阳。：标准化病人在国内口腔医学临床教学中的应用及分析 质全面发展的医师具有重要的意义。 ［５］王玉良，侯玉东，李言君，等．口腔颌面外科标准化病 将标准化病人应用于口腔临床技能考核 人资料库的建立及其在临床教学中的应用［Ｊ］．医学研 中［１ ，加强标准化病人的脚本设计，分级、分难度 究杂志，２０１１，（１２）． 设计。不同的难度设计，可以考核考生的临床技 ［６］田 磊，商洪涛，刘彦普．口腔颌面外科ＳＳＰ的培训及 能水平，易于等级考试中的推广，另外，多样化的 在ＰＢＬ教学中的应用［Ｊ］．医学教育探索，２０１０，（９）． 标准化病人脚本设计能有效满足多样化的考核要 ［７］陆群，杨倩娟，常文悦，等．论标准化病人在口腔临 求，进一步增强了考核的检验效力，提升了考试考 床前教学的应用［Ｊ］．医学理论与实践，２０１４，（７）． 核的区分度。因此，标准化病人的应用对于客观 ［８］王捍国，赵守亮，范继红，等．模拟诊疗在牙体牙髓病 化结构化临床考试有着重要意义。 学教学中的应用［Ｊ］．医学激育，２００５，（３）． 总之，随着我国医疗卫生事业的发展，标准化 ［９］陈乃玲，穆玉，张俊梅，等．客观结构化临床考试模 病人必将成为一种重要的临床教学及考核方法。 式在牙体牙髓病学实验课考试中的应用．卫生职业教 标准化病人应用于口腔临床教学具有很大的优 育，２０１２，（９：）． 势，对于还未接触临床的口腔医学生与病人的沟 ［１Ｏ］董红，龙明生，瞿晓维．标准化病人在《口腔粘膜病 通交流能力，临床分析问题的能力以及操作规范 学》临床见习教学中的应用［Ｊ］．郧阳师范高等专科学 化的培养都有很好的作用。但是，ＳＰ教学模式在 校学报，２０１３，（３）． 我国口腔医学教育中尚处于起步阶段，要发展并 ［１１１彭伟，吴文慧，穆 玉．标准化病人与ＰＢＬ教学法 推广ＳＰ在口腔临床教学中的广泛应用，还需要 相结合辅助儿童口腔医学临床实践教学的研究［Ｊ］． 口腔临床教育者的继续努力和积极探索，探究出 西北医学教育，２００９，（５）． 一条适合本国国情的ＳＰ模式，以改进口腔医学 ［１２］刘尧，陈 旭，程 丹．学生标准化病人在儿童口 教育的现状，提升教育质量。 腔医学课间实习教学中的应用［Ｊ］．口腔医学研究， ２０１２，（４）． ［参考文献］ ［１３］何惠宇，王星，何碧辉．标准化病人在口腔修复学教 学中的应用［Ｊ］．新疆医科大学学报，２０１２，（１０）． ［１３吴涛，李怡，王 楠，等．标准化病人在八年制外 ［１４］王伟，罗晓丽，杨小利，等．新形势下实施“标准化 科临床教学实践中的应用［Ｊ］．中华医学教育探索杂 病人”教学法的紧要性与推进策略［Ｊ］．西北医学教 志，２０１２，（１Ｏ）． 育，２０１４，（１）． ［２］鲁建国，赵华栋，南莆，等．对标准化病人教学模式的 ［１５］马树良，战继伟．浅谈标准化病人在医学教育中存在 认识与思考［Ｊ］．山西医科大学学报（基础医学教育 的问题及解决措施［Ｊ］．齐齐哈尔医学院学２００７， 版），２００６，（３）． （１１）． ［３］Ｄｉｎｓｍｏｒｅ ＢＦ，Ｂｏｈｎｅｒｔ Ｃ，Ｐｒｅｍｉｎｇｅｒ ＪＥ．Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ［１６］曰 翔，苏寒，孙卫斌．标准化ｆ临床分级考试在口 ｎａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ａｕｄｉｏｌｏｇｙ：ａ ｐｒｏｐｏｓａｌ ｆｏｒ ａ ｎｅｗ ｍｅｔｈｅｄ ｏｆ 腔医学专业学位研究生临床能力培养中的应用［Ｊ］． ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ａｃａｄ Ａｕｄｉｏｌ， 医学研究生学报２０１３，（１）． ２００３，（５）． ［４］孟楠，王长青．学生标准化病人的培训与思考［Ｊ］．南 【编校：饶咬成，蔡贤富】 京医科大学学报，２０１２，（３）． Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ Ｃｈｉｎａ Ｃｌｉ／ｉｆｃａｌ Ｔｅａｃｈｉｒｔｇ ｏｆ Ｓｔｏｍａｔｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｔｈｅ Ａｎａｌｙｓｉｓ ＤＯＮＧ－－Ｈｏｎｇａ。ＬＯＮＧ Ｍｉｎｇ－－ｓｈｅｎｇａ，ＬＩＵ Ｃａ卜ｙ１Ｊｎ ，Ｑｕ ｘｉａｏ—ｗｅｉ ，ＤＯＮＧ－－Ｘｉａｎｇｚ，ＹＡＮＧ－－Ｙａｎｇｚ （１．Ｄｏｎｇｆｅｎｇ Ｏｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ。Ｈｕｂｅｉ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ。Ｓｈｉｙａｎ ４４２０００－Ｃｈｉｎａ； ２．Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｓｃｈｏｏ１ ｏｆ Ｓｔｏｍａｔｏｌｏｇｙ。Ｈｕｂｅｉ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈｉｙａｎ ４４２０００。Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｒａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｉｓ ａ ｐｒａｃｔｉｃａｌ。ｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌ－ｈｉｇｈｌｙ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｃｌｉｎｉｃａ１ ｄｉｓｃｉｐｌｉｎｅ．Ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｇｒａｄｕａ１ ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｏ ｔｈｅ ｏｒａ１ ｃｌｉｎｉｃａ１ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ。ｔｈｉｓ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｍｅｄｉｕｍ ｎｏｔ ｏｎｌｙ ｓｏｌｖｅｓ ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍ ｏｆ ｌａｃｋｉｎｇ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ。ｂｕｔ ａｌｓｏ ｐｒｏｖｉｄｅｓ ａ ｎｅｗ ｗａｙ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｋｉｌｌｓ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｆｏｒ ｍｅｄｉｃａ１ ｓｔｕｄｅｎｔｓ．Ｂｙ ａｎａｌｙｚｉｎｇ ｔｈｅ ｓｔａｔｕｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｏｒａｌ ｃｌｉｎｉｃａ１ ｔｅａｃｈｉｎｇ。ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ａｉｍｓ ｔｏ ａｒｏｕｓｅ ｔｈｅ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｓｔａｆｆ，ａｎｄ ａｃｔｉｖｅｌｙ ｐｒｏｍｏｔｉｎｇ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｆ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｏｒａｌ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ．ａｎｄ ａｌｓｏ ａｃｃｅｌｅｒａｔｉｎｇ ｔｈｅ ｒａｐｉｄ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｏｒａ１ ｃｌｉｎｉｅａ１ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ，ｌｏｏｋｉｎｇ ｆｃｌｒｗａｒｄ ｔｏ ｃｕｌｔｉｖａｔｅ ｍｏｒｅ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ ｏｒａｌ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ；ｏｒａ１ ｍｅｄｉｃｉｎｅ；ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ＹＹＳＺＸＢ ｌ ３ ５