见证取样送检委托书
工程名称: 2013年 11 月 29 日 产品(含砼、砂浆石块及焊接件等)名称: 细粒式沥青混凝土 规格型号 出厂批(炉、编)号 进场批量(吨、个、件) 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位(层次、轴线) 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 一袋 上面层 检测单位: 电话: 实验项目:马歇尔试验 AC-13 792.2(方) 有 合格 小河坎拌合厂 施工单位: 电话: 取样说明: 监理(建设)项目部(章) 年 月 日 注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测实验报告一并归档;3、见
证人签名处应加盖见证人单位章;4、<见证取样、封样、送检方法要求>见反面附录一。
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