工程名称： 合同编号： 承建单位： 文件编号: 经审核，合同协议书已经签署，履约保证书已获建设单位认可，已取得动员预付款担保，建设单位应支付给如下数额的工程预付款： 人民币元 美元 备注： 监 理 单位： 承 建 单 位： 监理工程师： 承建单位代表： 日 期： 日 期： 填表人 填表日期 年 月 日 本表一式三份，建设单位、承建单位、监理单位各一份。
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