胆总管一期缝合在胆总管切开探查术中的合理应用

《海南医学）２００７年第ｌ８卷第１１期　文章编号：１００３－－６３５０｛２００７】１１—０３３—０２　论　著　胆总管一期缝合在胆总管切开探查术中的合理应用　赵晓彪，周亚龙，唐浩　（中国人民解放军第１８７医院肝胆外科，海南　海口　５７１　１５９）　摘要　目的　评价胆总管一期缝合在胆总管切开探查术中的合理应用及价值。方法　回顾分析胆总管一期　缝合在胆总管探查术３５例病例的临床资料。结果　全组３５例病例术后无１例胆道狭窄及胆漏。术中结石取净　率１００％，术后住院时间（８．７土４）ｄ，随访３５例，时间１－５年，平均２．７年，３５例Ｂ超检查均无胆管狭窄。结论胆　总管一期缝合在胆总管切开探查术中的合理应用，对预防术后胆道逆行感染，拔管后胆漏，胆汁性腹膜炎和胆汁　外流所导致的水电解质紊乱等并发症等有显著效果。此方法安全，可靠，有效，但是要严格掌握其适应症。　关键词胆总管结石：胆总管切开探查：一期缝合　中图分类号：Ｒ６５７．４　文献标识码：Ａ　Ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ａｆｔｅｒ　ｅｈｏｌｅｄｏｃｈｏｔｏｍｙ　ＺＨＡＯ　Ｘｉａｏ—ｂｉａｏ，ＺＨＯＵ　Ｙａ－ｌｏｎｇ，ＴＡＮＧ　Ｈａｏ　（１　８７ｔｈ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｉｋｏｕ　５７　１　１５９，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ　０ｂｊｅｅｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ　ｔｈｅ　ｖａｌｕｅ　ａｎｄ　ｒｅａｓｏｎ￣ｌｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ（ＢＤ）ｉｎ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｓｕｔｕｒｅ　ｆ　ｔｏｈｅ　ＢＤ　ｗｏｕｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｃｏｍｍｏｎ　ＢＤ　ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｉｎ　ａＪｌ　３５　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｓｕｃｈ　ａｓ　ｂｉｌｅ　ｌｅａｋａｇｅ　ａｎｄ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｓｔｉｃｔｒｕｒｅ　ｅｔｅ．Ｔｈｅ　ｓｔｏｎｅ－　ｃｌｅａｎｉｎｇ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　１００％．Ｔｈｅ　ｍｅａｎ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｏｓｐｉｔｌｉａｚａｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｕｒｅ　ｗａｓ　８．７＋４ｄ．Ｔｈｅ　ａｖｅｒａｇｅ　ｆｏｌ・　ｌｏｗ—ｕｐ　ｔｉｍｅ　ｉｎ　ａｌｌ　ｔｈｅ　３５　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗａｓ　２．７　ｙｅａｒｓ．Ｎｏ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｓ　ｃｔｕｒｅ　ｗａｓ　ｆｏｕｎｄ　ｂｙ　Ｂ－ｍｏｄｅ　ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ　ｐｅｒｉｏｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｉｓ　ｍｅｔｈｏｄ　ｉｓ　ｓａｆｅ，ｆｅａｓｉｂｌｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｂｕｔ　ｉｔ　ｍｕｓｔ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ｓｅｌｅｃｔｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｃｏｍｍｏｎ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｃａｌｃｕｌｉ；Ｃｏｍｍｏｎ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ；Ｂｉｌｉａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｄｉｓｅａｓｅ；Ｐｒｉｍａｒｙ　ｓｕｔｕｒｅ　作者简介：赵晓彪（１９７８—１２），男，山西省平遥人，医师，学士。　稳定性．而任意两处受损都会因失去对　性，非手术治疗可出现外展无力、肩峰下　附属骨骼的悬挂作用而导致肩部的不稳　疼痛等肩关节功能障碍ｌ引。同时对肩胛颈　ｉｆｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｃａｐｕｌａｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　ｓｕｒ　Ｂ　１９８４．６６：７２５－７３１．　２　Ｇｏｓｓ　ＴＰ　Ｄｏｕｂｌｅ　ｄｉｓｒｕｐｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｓｈｏｕｔ・　定。浮肩损伤是指同侧锁骨干和肩胛颈　骨折行切开复位内固定．能够明显减轻　同时骨折而造成肩关节上部悬吊复合体　术后疼痛，可以最大程度恢复肩胛骨和　结构双重破坏的一种少见的肩部严重损　肩关节的解剖结构，稳定骨折．缩短肩关　伤。　ｄｅｓ　ｓｕｓｐｅｎｓｏｒｙ　ｃｏｍｐｌｅｘ．ｊ　ＯｒｔｈｏＶ　Ｔｒａｍｎａ，１９９３　９９一ｌ０６　３　Ｇｏｓｓ　ＴＰ　Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｇｌｅｎｏｉｄ　ｎｅｃｋ　ｊ　Ｓｈｏｕｌｄｅｒ　Ｅｌｂｏｗ　Ｓｕｒｇ．１９９４，３：４２—５２　节的制动时间，早期开始功能康复锻炼，　浮肩损伤将造成整个肩胛带不稳　促进肩关节功能的恢复。　定，恢复稳定的第一步是固定锁骨，其可　综合以上手术结果，对浮肩患者锁　４　Ｇｏｓｓ佃Ｓｃａｐｕｌａｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ且ｎｄ　ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ：ｄｉａｇｎｏ－　ｓｉｓ且ｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｊ　Ａｍ　Ａｃａｄ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｓｕｒｇ．１９９５．３：　２２—２３　将肩胛颈骨折复位，至少部分复位，既往　骨和肩胛骨均行内固定可减轻术后疼　肩胛颈骨折常常采取非手术治疗。但肩　痛，恢复肩部稳定性及促进肩关节早期　胛骨骨折形成的血肿可引起肩袖肌肉痉　功能锻炼，防止关节僵硬，术后患者肩关　挛，以及骨折碎块刺向肩袖肌肉导致疼　节功能康复效果佳。　痛使病人无法早期活动。且移位明显的　参考文献　１　Ｈａｒｄｅｇｇｅｒ　ＦＨ．Ｓｉｍｐｓｏｎ　ＬＡ，Ｗｅｂｅｒ　ＢＧ　Ｔｈｅ　ｏｐｅｒａ．　５　Ｌｅｕｎｇ　ＫＳ，Ｂｉｏｍｅｅｈ　Ｄ．Ｌｓｍ＂ＩＴ．Ｏｐｅｎ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｐｓｉｌａｔｅｒａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｃａｐｕｌａｒ　ｎｅｃｋ　ｃｌａｖｉｃｌｅ　Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ（Ａｍ）．　１９９３，７５：１０１５－１０１８　肩胛颈骨折，使肩关节失去原有的稳定　３３・　维普资讯 http://www.cqvip.com

《海南ｔ￣｝２００７年第ｌ８卷第１１期　２）血清胆红素　胆总管探查术后是否放置Ｔ管引流　Ｔ管引流，但是长期存在争议。１８８９年英　性胆道感染或急诊手术；（一／Ｌ的中、重度阻塞性黄疸；　直是一个争论的集点。为了探讨胆总　国的Ｔｈｏ￣ｏｎ和美国的Ａｂｅｅ首次报道开　大于１７０ｕｍｏｌ　　（３）术前或术中明确合并肝内胆管结石；管探查术后一期缝合的可行性，我们对　腹胆总管切除术，当时切开胆管取石后，９０８年，　（４）术中胆总管反复探查、取石，胆管黏　从２００１年５月～２００５年５月问的３５例　采用一期缝合的方法。然而到１５）胆总管下端炎性狭窄；　行胆总管探查并胆总管一期缝合的病人　Ｋｅｈｒ介绍了著名的Ｔ管引流方法，并沿　膜有损伤者；（ｌ１。由于Ｔ管引流可能会产生一　（６）胆总管下端结石嵌顿；（７）术中探查　进行了长期的随访和研究，现将经验和　用至现在ｌ体会报告如下：　１资料和方法　系列并发症，如Ｔ管滑脱，胆道逆行感　胆总管直径小于ｌｃｍ者。　染．拔管后胆漏，胆汁性腹膜炎和胆汁外　临床发现，胆总管探查后无论是否　均可发生胆漏，究其原因，合　１．１一般资料：本组男１３例，女２２　流所导致的水电解质紊乱，以及住院时　放置Ｔ管，例。年龄１９～６４岁。术前经Ｂ超检查确诊　胆总管结石病例３１例，术中经纤维胆道　镜或胆道造影确诊胆总管结石病例４　例。其中术前合并梗阻性黄疸７例，所有　病例均为胆总管结石或者合并胆囊结石　的择期手术者。术中均常规行胆道镜或　胆道造影检查。　１．２手术方法：术前常规留置胃管　及尿管。选择沿右侧腹直肌旁切口。先做　胆囊切除术。解剖胆总管并穿刺证实，在　胆总管前壁缝两牵引线之间纵行切开。　取净结石后用８号导尿管顺利通过胆总　管下端．注水无逆流后确定胆总管下端　通畅．操作轻柔，避免损伤胆总管黏膜和　胆总管下端括约肌。常规行术中胆道镜　或胆道造影．确认胆总管下端通畅并无　结石残余。选用ｏ／３～Ｏ，５可吸收线缝合胆　总管前壁。缝至最后两针暂不打结，放置　导尿管人胆总管内明确胆管后壁未被缝　人，同时经导尿管注水检查已缝合的胆　管壁无渗漏。常规放置肝下引流管。　１．３术后处理：术后予抗炎、补液、　止血、预防急性胃黏膜病变及对症等处　理。一般术后２～３天肠蠕动恢复后拔除　胃管，进流质饮食。进食后１～２天后观察　右肝下引流管引流液量少且无胆汁后可　拔除。术后均未发生胆漏及切口感染，术　后８～１Ｏ天拆除切口缝线。术后平均住院　８．７天。所有病例术后半年之内行门诊Ｂ　超复查，均无胆总管结石及胆道狭窄。　１．４远期随访：术后随访１～５年，平　均２．７年．其中两例复发胆总管结石，均　为原先诊断为原发性胆总管结石病例。　无一例胆总管狭窄。　２讨论　临床上行胆总管探查术后多数放置　・３４・　问长，操作繁杂等治疗问题。因此，２Ｏ世　纪８Ｏ年代以来，国内外同行重新探索和　尝试采用胆总管切开一期缝合。近年来，　由于术中造影、纤维胆道镜等设备条件　的改善，以及缝合材料，缝合技术的改　进，在胆总管切开探查术后，可行一期缝　合。该手术避免了Ｔ管引流的并发症，减　轻了病人长时间悬挂引流袋的痛苦，其　优点已被很多学者证实口。目前，此项技　术已应用于腹腔镜手术中．使其优点更　为突出。Ｍａｒｔｉｎ等报道，一组５５例腹腔　镜下胆总管探查一期缝合的病例平均住　院时间仅为２天　。　Ｔ管作为异物留置在胆道内，可增　加胆道被细菌污染的机会。而胆道炎症　是造成胆管狭窄的重要原因。　目前经ＥＳＴ胆道取石也是一种重要　的治疗胆总管结石的方法．但是存在出　血、胆漏、穿孔及诱发急性胰腺炎等并发　症．且Ｏｄｄｉ括约肌有抗反流的功能．临　床上已观察到Ｏｄｄｉ括约肌切开成形术　后可发生延迟性胆管癌．其机制于Ｏｄｄｉ　括约肌失去抗反流功能后肠内容物上行　反复感染有关　。　胆总管探查后一期缝合要注意病人的　术前检查和病例选择。术前Ｂ超和ＰＴＣ等　多项影像学检查可防止胆总管下端小结石　漏诊和避免不必要的胆总管探查．并术前　帮助筛选病人是否适合一期缝合。ＰＴＣ检　查适用于胆管扩张的病例，操作简便。本组　病例无ＰＴＣ并发症而急诊手术者。　胆总管探查后一期缝合操作并非太　复杂，关键是能掌握其适应症和技术要　求。我们的经验是，一期缝合的适应症主　要为患胆总管结石并胆管扩张，胆总管　壁增厚的择期手术病例。禁忌证为（１）急　并胆囊切除者，胆漏可源于肝面胆囊床。　临床还观察到，胆总管探查后胆漏常见　于壁较薄的胆管，丝线打结造成切割损　伤．导致术后线孔处渗漏胆汁为常见原　因。此外，线结可成为胆道内胆色素结石　的核心，容易引起结石复发［５１，因此，我们　选用０／３～Ｏ，５的可吸收缝线缝合胆管壁，　减少对胆管壁的切割损伤造成的胆漏和　线结残留引起结石复发。对于胆管壁缝　线孔造成的胆漏，只要胆总管下端无梗　阻．一般术后３～５天多可自行消失。需常　规放置腹腔引流管，避免胆漏引起的胆　汁性腹膜炎。对于胆总管的缝合，要保持　黏膜对黏膜，以防术后发生胆管狭窄。　综上所述，我们认为在经过严格按　适应症选择的病例中．排除残余结石及　胆总管下端狭窄后，胆总管探查术中一　期缝合胆管能够作为可供选择的术式，　对预防术后胆道逆行感染，拔管后胆漏，　胆汁性腹膜炎和胆汁外流所导致的水电　解质紊乱等并发症等有显著效果。此方　法安全，可靠，有效。　参考文献　１　Ｃｓｅｎｄｃｓ　Ａ，Ｂｕｒｄｉｌ￣Ｐ．Ｄｉ　ＪＣ．Ｐｒｅｓｅｎｔ　ｍｈ　ｏｆ　ｃｌａｓｓｉｃ　ｏｐｅｎ　ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｔｏｍｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｓｕ￣ｅＭ　ｔｒｅａｔ—　ｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＣＯＵＰ３￣ｏｎ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｓｔｏｎｅｓ　Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｓｔａｇ，１９９８，２２：１１６７－１１７０　２韩天权．张圣道．胆总管切开一期缝合胆管需有相应　的指征．中华肝胆外科杂志．２００３　９：７０８　３　Ｍａｒｔｉｎ　１３，Ｂａｉｌｅｙ　ＩＳ，Ｒｈｏｄｅｓ　Ｍ　ｅｌ　ａ１．Ｔｏｗａｒｄｓ　Ｔ—　ｔｕｂｅ　ｆｒｅｅ　ｌａｐａｒｃｔｃｏｐｉｃ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ　Ａ　ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｉｃ　ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ　ｄｕｎｇ　３００　ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ　ｐｒｏ－　ｃｅｄｕｒｅａ．Ａｒｍ　Ｓｕｒｇ，１９９８，２２８：２９－３４　４　Ｈａｋｍｍｄａ　Ｋ，Ｓａｓａｋｉ　Ｍ．Ｅｎｄｏｈ　Ｍ。ｄ　．Ｌａｔｅ　ｄｅ－　ｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｅＳ．ｑ１Ｃｅｒ　ａｆｔｅｒ　ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｐｌａｓｔｙ：　Ａ　ｔｅｎ—ｔｏ　ｔｗｅｎｔｙ—ｔｗｏ—ｙｅａｒ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ　ｓｔｕｄｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ．　１９９７，１２１：４８８－４９２．　５黄志强主编．当代胆道外科学．上海：上海科学技术文　献出版社．１９９８．３６１