委托放射影像检查协议书
甲方： 乙方：
为促进医疗服务的共同发展，实现资源共享，减少污染源，更好的为患者服务。经双方友好协商，xx医院为xx医院承担影像检查并出具报告，达成如下协议。 一、甲方责任
1、甲方根据乙方的申请为乙方患者提供放射影像学检查服务。 2、甲方的检查项目收费需按照甲方医院的正常收费标准收取费用。 3、甲方须本专业执业医师资格进行操作，签字并出具报告。 4、出具的诊断报告书写规范、准确。复杂影像片可有专家会诊后方可出具报告。 二、乙方责任
1、乙方委托甲方对乙方医院患者进行放射影像学、测量骨密度检查。 2、乙方医院患者需持有申请单前往甲方医院进行检查，申请检查单的项目须填写规范，完整。
3、乙方医院患者到甲方医院放射影像科检查的项目由患者自行交费。
三、本协议未尽事宜，双方协商解决。
本协议期限自 年 月 日起，至 年 月 日止，共 年。本协议一式二份，双方各一份。
甲方： （盖章） 乙方： （盖章）
责任人签字： 责任人签字：
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