一、一般情况
姓 名：
性 别： □男 □女
出生日期： 年 月 日
身份证号：
现住址： 市 县（区） （镇、街道） （小区）
工作企业： 。
二、流行病学史
1．到过湖北省或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？
□是 □否
2．曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？
□是 □否
3．周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒的肺炎患者？
□是 □否
三、返回岗位前4天本人健康监测情况
日 期 | 体温测量记录 | 咳 嗽 | 其他不适（请说明） | ||
上午 | 下午 | 有 | 无 | ||
四、返回岗位前14天家人／同住人员健康状况
家人／同住人员有出现发热、干咳等症状者
如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况
家人／同住人员未见发热、干咳等症状者
申报人签名： 日期：2020 年X月X日
管控人员清单 | ||||||||
乡镇(平台)名称： | 签字盖章: | 时间： | ||||||
姓名 | 身份证号 | 县（市/区） | 乡镇 | 集中留观点名称 | 管控状态 （集中/居家） | 手机号码 | 预计解除隔离时间 | 备注 |