【摘要】目的探讨不同术式的围术期的方法。方法全喉切除患者78例，鼻饲12～15天后经口进食，由流质逐渐过渡到普食；垂直部分喉切除以及喉裂开术的患者67例，鼻饲7～10天后恢复正常进食；声门上水平部分喉切除患者63例，鼻饲10～12天后经口试进食，由黏稠食物开始练习，同时留置胃管至吞咽功能恢复。结果全喉切除患者顺利经口进食者65例，13例出现咽瘘；喉裂开术及垂直部分喉切除术67例患者全部顺利恢复经口进食；水平部分喉切除患者中，61例恢复经口进食，1例患者持续保留胃管，1例死亡。结论对于不同术式的患者，要采取不同的饮食护理对策，才利于进食功能的尽快康复，取得满意的治疗效果。
【关键词】喉癌；围术期；饮食护理
喉癌是耳鼻喉科的常见肿瘤之一，在我国约占全身肿瘤发病率的1%～2%,占耳鼻喉科肿瘤发病率的11%～22%。不同的手术方式，会造成喉解剖结构发生相应的改变，产生不同的饮食障碍问题。自2004年4月—2007年4月，我科共收治喉癌患者208例，针对不同患者的具体问题，我们采取不同的饮食护理对策,取得了较为满意的效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料喉癌患者208例，男169例，女39例；年龄41～78岁，中位年龄59.2岁。入院时已发生吞咽困难者7例。其中全喉切除78例，部分喉切除130例，后者包括喉裂开术25例，垂直部分喉切除42例，水平部分喉切除63例。
1.2护理
1.2.1健康教育根据医生制定的手术预案，术前有针对性地对患者进行健康教育：①全喉切除的患者病情恢复后饮食通常不受影响，但语言功能会丧失，因此指导患者不必担心饮食问题，重点在于术后发声的训练上。②声门上水平部分喉切除的患者术后经口进食会出现不同程度的呛咳，我们术前将可能发生的情况仔细地告知患者，并强调进食呛咳是暂时的，通过锻炼是可以恢复的，同时邀请同种术式的恢复期患者现身说法，增强患者的信心，减轻患者及家属的心理负担。③垂直部分喉切除以及喉裂开术的患者，术后的饮食、呼吸功能一般不受影响。
1.2.2鼻饲饮食期的护理
1.2.2.1鼻饲的时间各种术式的喉癌患者在术后20～24h内，为防止胃内容物反流污染吻合口，需暂时禁食并给予胃肠减压。排除应激性溃疡后，20～24h后给予鼻饲流质。恢复顺利的全喉切除患者，鼻饲流质持续到术后第12～15天；垂直部分喉切除以及喉裂开术的患者，胃管保留到术后第7～10天；声门上水平部分喉切除的患者，术后第10～12天开始经口试进食，但呛咳通常比较严重，因此要适当延长鼻饲时间，直至没有明显呛咳时再拔除胃管，通常要在术后3～4周。
1.2.2.2鼻饲的种类第1次鼻饲给予米汁150～200ml，观察患者反应后，再逐渐增加饮食种类。鼻饲流质种类要多样化，可选择米汁、奶、鱼汤、鸡汤、骨头汤、蔬菜、水果汁等，流质内可混入适量的馒头、面条、米饭、肉类、蔬菜等食物，用豆浆机打碎成末后鼻饲用。另外，在患者肝、肾功能正常的情况下，流质中要正常放盐，以保证蛋白质、维生素、糖类及电解质等各种营养素的平衡，防止出现营养不良及水、电解质平衡紊乱。
1.2.2.3鼻饲的次数及量术后第1～3天，因手术与麻醉的影响、进食模式的改变以及食欲减退、胃肠功能下降等的存在，此时鼻饲量宜每次100～200ml，每2～3h1次，每天6～8次，同时根据医嘱给予适当的静脉营养。随着身体的逐渐康复，患者逐步恢复术前的食量，可以根据患者的日常进食量每次鼻饲300～700ml，每3～4h1次，每天5～6次，进食总量可达3000ml左右，同时密切观察患者精神状况及血电解质、皮肤皱襞、体重等，评估患者的营养状况，随时调整饮食结构，必要时按医嘱给予静脉营养。鼻饲时应取半卧位或坐位，鼻饲后应坐30min，以防食物反流引起恶心等不适。
1.2.3经口进食期的护理因不同的手术方式对患者的喉解剖结构和保护功能造成不同的影响，当拔除胃管改为经口进食时，该问题就凸显出来，因此不同手术方式的患者应采用不同的进食方法。
1.2.3.1全喉切除患者的护理术后第12～15天指导患者开始经口试进食。初始进食以流质为主，同时观察有无吞咽困难、颈部肿胀、发热等情况，颈部负压仍保留的患者要注意引流量和引流物性状。进流质24h后，如无异常则拔除胃管，并逐渐过渡到软食，术后20天左右可进普食。
1.2.3.2声门上水平部分喉切除患者的护理术后第10～12天开始指导患者经口试进食。初始进食通常以黏稠食物为主，如香蕉、馒头、鸡蛋乳等，同时仍然留置胃管用来鼻饲液体。该术式患者进食呛咳较剧，除了鼓励患者加强进食训练外，我们通常将下列两种方法同时使用：①在进食前15min充满气管导管的气囊，进食后15min放开气囊，这时未能咽下的食物可能会流入下气道，需要经气管导管及时吸出。②鼓励患者自主改变体位（如吞咽时体位前倾，同时头偏向健侧），以利于食物经过咽侧壁进入梨状窝而避免直接入喉，找出适合自己的、可以减少误咽的进食位置。直至没有明显呛咳时再拔除胃管，完全恢复经口进食。
1.2.3.3垂直部分喉切除以及喉裂开术患者的护理术后第7～10天指导患者开始经口试进食。初始进食以黏稠食物为主，若无明显呛咳即可拔除胃管恢复正常饮食。
2结果
全喉切除78例，术后第12～15天能顺利经口进食者65例，13例出现咽瘘。喉裂开术25例，术后第7～10天全部经口进食。垂直部分喉切除42例，39例术后第7～10天顺利恢复经口进食，3例发生呛咳，在1周内全部恢复。水平部分喉切除63例，术后第10～12天试进食时全部发生不同程度的进食呛咳，其中50例经进食练习后，术后1个月内能顺利经口进食；11例患者虽拔除胃管，但因仍有轻微呛咳一直保留气管导管，3个月后方才拔管；1例患者呛咳严重，无法拔除胃管；1例因进食反复误咽呛咳，最终因肺部感染死亡。
3讨论
3.1心理护理在手术前，由于对癌症的恐惧以及对术后生存质量的担忧，绝大多患者会出现焦虑等心理障碍。护理人员要首先和医生沟通，了解手术预案以及术后患者的呼吸、发声、饮食等功能的变化，根据患者的具体情况制定个体化的术前心理护理方案。手术后，患者极易出现烦躁情绪，此时应通过耐心细致的解释安慰以及纸笔的交流，建立良好的沟通平台，鼓励患者战胜疾病。患者恢复经口进食后可能会出现误咽呛咳，尤其是声门上水平部分喉切除的患者，甚至对进食产生恐惧心理，此时护士要及时与患者进行心理沟通，说明经口进食是克服误咽的必须过程，鼓励患者进行进食训练［1］。
3.2饮食护理
3.2.1全喉切除的患者由于喉体完全切除，进食时不会发生呛咳，最常见的并发症是咽瘘。延长胃管保留时间、避免吻合口过早牵拉是防止咽瘘的方法之一（我们通常术后保留胃管12～15天），同时初始进食以流质为主、逐渐过渡到软食也是为了避免吻合口牵拉，防止咽瘘［2］。
3.2.2声门上水平部分喉切除术式破坏了喉保护功能的第一、二道防线，食物吞咽后直接流入声门，因此非常容易出现进食误呛，尤其在进食流质时。因此对该类患者，初始进食通常以黏稠食物为主，并且要留置胃管用来鼻饲水及其他液体。在临床实践中，我们发现气囊充气及改变体位的方法对防止误呛较为行之有效，有利于增强患者的信心。通过进食训练，术后咽喉肌肉运动逐渐协调，大多数患者在术后1个月左右能够适应，从而顺利经口进食。
3.2.3垂直部分喉切除的患者失去了单侧的声带和（或）室带，但会厌、杓会厌皱襞的保护作用依然存在，而健侧的室带、声带可以过度内收进行代偿，因此大多能够顺利进食。喉裂开术式与垂直部分喉切除类似，并且切除范围更小，因此不会发生误呛。
对于喉癌患者，在给患者提供常规护理的同时，还要针对患者的文化水平、心理状况、病情、手术方式、恢复情况等，制定个体化的饮食护理方案，这样才能促进患者的康复，取得最好的治疗效果。
【参考文献】
［1］任美针，王玉君，王宗兰.喉部分切除术后并发误咽患者的康复护理［J］.护理学报，2007，14（7）：74-75.
［2］于宝贤，赵丽萍.喉部分切除术后误咽的观察与护理［J］.中华护理杂志，1998，33（8）：446-447.