摘要：目的探讨提高并发胰性脑病的救护成功率的方法。方法根据患者具体情况，按照个体化的原则，严密观察病情，合理营养支持，加强基础护理，减少并发症的发生。结果本组16例，死亡6例，治愈6例，好转4例。结论胰腺炎并发胰性脑病，预后差，需严密观察病情，精心护理，加强营养支持，预防并发症，提高生存质量。
关键词：胰腺炎；胰性脑病；护理
胰性脑病（pancreaticencephalopathy,PE）是一种继发于急性胰腺炎（AP）的神经系统并发症，以定向力障碍、烦躁不安、妄想、幻觉、意识不清或反应迟钝、表情淡漠、抑郁等精神症状为主要表现,亦称酶性脑病［1］，其发病时间短，死亡率高。对胰性脑病的有效诊治和细心护理是提高其治愈率的关键。2003年1月～2007年12月，我院共收治AP并发PE患者16例，现将护理体会汇报如下。
1临床资料
本组男11例，女5例，年龄26～55岁，平均41岁。其中暴饮暴食乙醇性胰腺炎10例，胆源性胰腺炎5例，不明诱因性胰腺炎1例。10例行开腹手术，其余6例行保守治疗。全组14例为急性重症胰腺炎（SAP），其诊断符合中华医学会外科分会胰腺外科学组2000年在杭州会议制定的重症急性胰腺炎诊断标准［2］。2例为轻型胰腺炎，并排除由电解质紊乱、高血糖高渗性昏迷、肝肾功能障碍及中枢原因等的精神神经症状，诊断为胰性脑病。
2结果
本组16例，死亡6例，其中4例死于多器官功能衰竭，2例死于急性肾功能衰竭，存活10例，治愈6例，好转4例，出院时尚有反应迟钝、记忆力衰退、头晕等脑部后遗症。
3护理
3.1密切观察病情
3.1.1严密观察心肺肾等重要脏器功能变化在急性反应期患者易出现血流动力学不稳定和组织低灌注，不同程度的缺氧或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），以及不同程度的少尿甚至肾功能衰竭。因此护理人员应密切监测患者的生命体征及尿量，并详细记录，要保持尿管的通畅，观察尿的量、颜色、性质，如尿量每小时少于30ml，说明血容量不足，要及时进行液体复苏。在CVP监测的基础上调节补液量和速度，同时高度警惕ARDS的发生。ARDS是SAP最常见早期并发症，70％患者合并肺损伤。在1周内出现ARDS［3］。常规持续低流量吸氧（2～3L／min）,如发现患者出现呼吸困难，频率＞30次／min或者血氧饱和度下降至90％以下，加大氧流量无效，需紧急通知医师并协助取得标本作血气分析，明确诊断后可给予呼吸机辅助呼吸。本组16例病人均出现不同程度的低氧血症，在经过以上措施后，10例病人症状得到缓解，共有6例病人均因同时合并多种并发症加重病情而死亡。
3.1.2严密观察神经系统体征变化注意及时发现患者早期的神志与神经系统方面的阳性体征，如兴奋多语、烦躁不安，情感反应异常或定向力障碍，反应迟钝等。以上表现一旦发现，需向医师汇报，作详细的神经系统查体，必要时配合脑电图检查［4］。由于并发PE的病人常有意识障碍，甚至谵妄、狂躁不合作，患者出现躁动时加强看护，妥善固定各种管道，适当约束，防止发生意外。
3.1.3密切观察腹腔冲洗及引流由于SAP患者早期胰酶的自身消化及毒素吸收，及时较好地进行引流和腹腔冲洗腹腔内胰酶毒素，使血液动力学及时趋于稳定，降低早期病死率［5］。腹腔冲洗是预防出血坏死性胰腺炎术后并发症的重要方法，可提高生存率。本组14例SAP患者10例手术治疗均放置胰头、胰体胞膜下、腹腔引流管，严密观察引流量、颜色、性质。妥善固定引流管，定期挤压，防止坏死组织堵塞管腔，在腹壁窦道形成后定期在无菌操作下更换腹腔引流管，以保持引流通畅。其中6例腹腔双套管持续冲洗。严格记录腹腔冲洗的出入量。3例患者病程中出现冲洗量大于引流量时，冲洗液从腹壁切口处流出。对其实施停止冲洗，低负压引流，挤压引流管，更换引流管等措施后问题得到解决。
冲洗液中加入抗生素，可改善胰腺微循环，保护血管内皮细胞，减少内皮细胞合成、促进胃肠功能的恢复，有效保护胃肠黏膜屏障［6］。其次具有一定的杀菌作用，药液能直接作用于胰腺及胰周围，减少腹腔内感染及胰腺和周围组织感染的机会。本组6例腹腔冲洗中，选择了2例存在持续高热，腹腔严重化脓性感染患者加入敏感的抗生素冲洗腹腔，1～3天体温趋于正常。
3.2药物治疗护理治疗胰性脑方法包括对原发病的治疗,如早期应用胰酶抑制剂生长抑素（施他宁和善宁）、纠正休克和水电解质紊乱，使用中枢神经营养药物以及对症处理等［7］。
护士用上述药物时必须掌握各自的用法，如善宁0.3～0.6mg/d,用药期间要注意观察输液的速度，要保持速度均匀输入，注意输液的部位，防止药液外渗而引起局部组织坏死，同时观察胃肠减压及病人腹部情况［8］。应用醒脑静、胞二磷胆碱等胆碱药物时，需经常观察患者的表情，肢体运动等情况来判断患者的意识和精神状况［9］。
有学者认为,神经系统疾病中迟发性PE的症状类似于维生素B1缺乏而出现典型的临床表现。急性胰腺炎病人长期禁食,忽视维生素B1的补充。因此,对重症病人应每天预防性给予肌肉或静脉补充维生素B150～100mg,已发生迟发性PE者应每天给予维生素B1300～500mg［10］。
3.3注意营养支持AP系一种分解代谢疾病，患者患病期间，机体处于高代谢和高营养需求状态。因此，营养支持是胰腺炎患者综合治疗不可缺少的组成部分。其目的是维护细胞代谢、改善与修复组织、器官的功能，调整生理机能以促进病人的康复［11］。待病情进一步稳定，胰腺局部病灶无继续坏死，腹腔内无感染病灶，炎症渗出物已稳定局限或有明显吸收，胃肠功能恢复，即给予鼻空肠置管，置管使用聚氨酯材料的螺旋形鼻肠管，要避免发生管腔阻塞并确保正常使用。每次暂停输注时用25～50ml温冷开水冲洗管道。用温控器焐于管周，使鼻饲液温度控制在36℃～41℃间。做好导管固定，在鼻侧和同侧脸颊处双固定，用别针固定在衣服上，防止导管扭曲﹑滑脱。滴注完毕关上锁扣，用纱布包裹后放入患者服上衣口袋内。肠内营养管要放至屈氏韧带以下，经空肠给予要素饮食可避免头、胃、肠三相的胰腺分泌，使胰腺保持静止修复状态［12］。
应用输注泵对鼻饲液进行滴数的调节，控制滴速约50～100ml/h。速度太快易出现不耐受症状,如腹胀、腹泻、恶心及呕吐。肠内营养第1～2天为启动期,给予生理盐水500ml,患者能够耐受以后,再遵循量由少到多,浓度由低到高,速度由缓到快的原则,逐渐达到患者所需的量及浓度要求。营养液当日配当日用,注意无菌操作。做好营养评估，定时监测血尿糖,血电解质及肝肾功能变化,准确记录24h出入量及大便量和次数,留尿测氮平衡以评价肠内营养效果［13］。争取每周测量体重。
3.4加强基础患者长期禁食并给予大剂量广谱抗生素应用时，容易造成口腔溃疡和霉菌感染，因此口腔护理非常重要。护士要善于观察口腔黏膜变化，疑有真菌感染时即用4%碳酸氢钠溶液棉球进行擦拭，鼻腔用盐水棉签轻轻擦拭2次/d。口腔护理液可根据口腔的pH值选择，pH值＜7时选用20％碳酸氢钠；pH值＞7时选用2％～5％硼酸溶液；pH值为7时选用1％～3％的过氧化氢［14］。
由于患者长期卧床，要协助患者翻身、拍背，注意痰液引流，及时给予化痰药物，雾化吸入2～3次／d，示范指导有效深呼吸及咳嗽，清除呼吸道分泌物，避免肺不张与坠积性肺炎。保持皮肤清洁干燥，床面平整，保护骨隆突出处皮肤，做好1次／2h翻身护理，必要时使用气垫床，防止出现褥疮；对昏迷患者要帮助被动活动其四肢，防止关节僵硬及肌肉萎缩。
3.5管道护理重症胰腺炎患者术后往往需留置许多导管，包括胆道与空肠造瘘管、冲洗管及吸引引流管等,可多达10根左右;还有部分患者行经切口开放引流,伤口与周围皮肤以及引流管的护理异常繁杂［15］。护士应掌握各种管道的治疗作用及注意事项，并分别贴标签，妥善固定，防止滑脱、堵塞，应定时观察引流液颜色、性质、量及有无沉淀，准确记录24h引流量，动态监测血尿淀粉酶及引流液淀粉酶，引流口周围皮肤可用氧化锌软膏保护［16］。
3.6疼痛的护理几乎每个病人都有疼痛,发病初期,可取半卧位,身体前倾减轻疼痛。禁食、胃肠减压,减少胰腺的负担。随着病情的发展疼痛逐渐加重,并向全腹弥漫,此时一般的止痛药物难以奏效,可使用哌替啶,不用吗啡,因后者会引起奥迪括约肌痉挛,加重疼痛［17］。遵医嘱及时应用解痉止痛药，以防掩盖胰腺缺血、坏死的症状［18］。
3.7心理护理急性病人的心理特征是焦虑恐惧、紧张不安，渴望得到最佳、最及时的抢救，转危为安［19］。16例病人均因发病突然、病情危重、疼痛剧烈而存在着不同程度的心理现象，针对病人的心理状态，提倡根据其临床分型进行”个体化护理”［20］。对于治疗失去信心，表现为悲伤抑郁、沉默寡言、黯然泪下、不听劝告、不遵医嘱，甚至有自杀倾向者应给予更多关爱和抚慰、诱导其发泄不满，鼓励家人陪伴于身旁，满足其要求，并做好安全防范措施。对于烦躁不安、无理取闹者护士应通过交流，尽量诱导患者表达自身的感受和想法，纠正其感知错误。狂躁型患者通常不能很好配合治疗和护理，在应用药物的同时，加用约束带制约其手脚，以免身体损伤或各种导管脱落。并发PE者，特别是迟发型PE患者，治疗周期长，费用增加，病人及家属情绪波动大，护士应为患者提供安静舒适的环境，为患者及家属耐心讲解有关疾病的知识与必要的治疗、护理措施，帮助患者及家属树立战胜疾病的信心。
4讨论
因胰性脑病的发生机制不明确，治疗上以对症治疗为主，护理的重点在于加强监护，做好营养支持，防治并发症以及对患者的心理社会支持。在护理过程中，护士应详细收集患者的生理、心理和治疗过程情况，分析存在和潜在的相关因素，密切观察病情变化，避免和及早处理并发症，提高治疗的安全性。
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