2014年《半月谈》第10期
2024-08-17
来源：伴沃教育
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医改难题亟待破解：“好医生”都去哪儿了？
随着医改的逐步深入，百姓看病难、看病贵已有所缓解，然而优质医疗资源的整体缺乏和分布不均的状况依然没有根本改变，尤其是医疗人才下不去、流不动，给百姓带来了新的看病难问题。如何让医疗人才发挥更大效益，如何让医生真正流动起来，如何在让市场起决定性作用的同时，更好地发挥政府的规范和引导作用？围绕这些问题，我们深入北京、广东、青海、山西、陕西、湖北等地深入调研。
“好医生”都去哪儿了
医改是重大民生工程，也是社会领域一项重大改革。近年来不少国家的医改都遭遇重重困难。我国的医改在取得巨大成就的同时，也存在一些亟待破解的问题。这其中最主要的问题还是供需矛盾，我国医疗人才存在总量不足、分布结构不合理和流动性差等问题。
首先，医疗人才总量不足。总量不足体现在两个方面：一方面是优质医疗资源的总量有限。随着社会的发展进步和人们生活水平的不断提升，人们对疾病治疗效果的预期越来越高，对优质医疗资源的需求越来越旺盛，这时供需矛盾就体现得更加突出。
另一方面是从事医药卫生事业的群体总量不足。近年来逃离“白大褂”等弃医现象时有发生，加上频发的伤医事件也影响了一些学生报考医学院校。更值得警惕的是，一些在校医科学生因嫌做医生辛苦、风险大，而在毕业时选择放弃从医，转而进入医药代表等高收入行业，这也加剧了医疗人才的总量不足。
其次，医疗人才分布结构不合理。这种不合理体现在人才资源大都集中在大城市和大型公立医院。无论是城市的社区卫生服务中心还是区县医院、乡镇卫生院，无论是民营医院还是私人医疗机构，由于在诸如待遇、职称、上升通道等软硬件条件方面存在很大差距，很多医生都不愿留在这些地方。而基层或者民营医院刚培养出稍有点名气的医生还时常会被大医院挖走，根本留不住人才。“大医院彻夜排队，小医院门可罗雀”，这种情况怎能不加剧看病难！
此外，医疗人才还存在流动性不足的问题。破解看病难很重要的一点就是要让医生流动起来，更好地发挥优质医疗资源辐射带动作用，也有利于减轻大医院的就医压力。但现实中，大医院、名医院不放人，小医院、民营医院又没有足够好的条件吸引人才。医师多点执业等政策也面临“落地难”问题。如何让有限的人才真正流动起来，考验着各方智慧。
人的问题是核心。相信如果医疗人才的问题得到有效解决，看病难一定能大为缓解。
基层人才匮乏：有用的招不来 招来的用不上
随着医改的逐步深入推进，“小病拖，大病等”等问题渐成历史，与此同步出现的是好医生扎堆大医院造成的新“看病难”。我们调研发现，基层医院人才总量不足，已经成为制约基层医疗单位健康发展的瓶颈。
基层医院手术请“外援”
陕西省自2007年开始试点县级公立医院改革，目前已全面推开，近几年基层医院相继投入建设，成为解决90%常见病和多发病的主力军。面对持续增加的就医需求，处于农村三级卫生服务网络中的县级公立医院、乡镇中心卫生院等虽然增加了人员编制数，但缺员现象仍然严重。宝鸡市凤翔县人民医院副院长周辉说，他们医院医务人员工作量超过150%，各类人才缺口达200人。
“有的科室连副高职称人员都没有，做个普通的手术都要请‘外援’。由于地处交通要道，为车祸受伤人员提供紧急救援也是医院义不容辞的责任，但医院外科仅有10名医护人员，一遇较大事故，所有人齐上阵也‘拉不开栓’。”青海省海西蒙古族藏族自治州乌兰县人民医院副院长贺芳说，人才的匮乏，既影响了医院的工作效率，又增加了病人的痛苦。
为了改变这一局面，2013年10月1日，青海开始实施基本医疗保险分级诊疗制度，患者经过审批凭转诊单才可转入高一级医院。尽管如此，我们在西宁市部分社区医院以及黄南藏族自治州尖扎县人民医院采访时都看到，医生登记开转诊单的病例已经有厚厚几个本子。而在青海省人民医院等三甲医院，患者常因没有转诊单又要求住院，与医生发生争吵。
人才供需无法对接
“一方面是基层医院待遇低，工作量大，医学院毕业生不愿到县乡工作，另一方面是医院缺乏人事招聘自主权，需要的人招不进来，人事编制部门招来的又用不上。”山西省太原市清徐县人民医院院长康文娟说出了医院人才紧缺的原因。
我们调查发现，机构编制部门的审批核准人数，往往是医院计划招聘人数的一半，放射科等紧缺专业往往因报考人数少，无法形成竞争，在例行的招考中常常被取消。另一方面，基层人事管理僵化、混乱，招聘的大量从业人员难以胜任医疗工作，培养多年的成熟人才又因嫌条件艰苦、职称评定上缺乏相应的倾斜政策而不断向发达地区或城市医院流动。
经济发展水平较高的陕西省延安市子长县近几年想了不少办法面向社会招聘人才，县里每年设置100万元用于优秀人才的奖励，也曾以年薪20万元招聘医学专业研究生并承诺解决家属就业问题，却无一人应聘。县人大常委会副主任兼医改办主任靳晓宏无奈地说：“现在医患关系紧张，医生工作辛苦、收入又不高，‘动刀子’不如‘背包子’。很多医科学生宁愿留在大城市当医药代表，也不愿意来小县城做医生。”
青海省大通回族土族自治县人民医院近3年已有10个专业技术人员被“挖走”，办公室主任金晓玲说：“我们引进一个人才，需要解决待遇、工作环境、子女教育、职称评定、发展空间等一系列问题。青海地处高原，条件相对落后，到了县乡一级条件与大城市差距更大，新招来的毕业生业务成熟后不要编制也千方百计往城市大医院走。”
“近年来，想进医院的人不少。不少医院里有花匠，有教师，就是缺少专业人才。”长期关注医改的专家，北京大学卫生法学研究中心主任孙东东说，在四川省的一家县医院，有唱川剧的演员因川剧团经营难以为继，便通过关系进了医院。还有医院的公示栏里贴着提拔护士长的通知，竟然要县人事局同意，组织部备案。“人事管理僵化，医院面对工作真正需要的人才却不能‘说了算’，这是造成人才问题的重要原因之一。”孙东东说。
基层缺医生，医科学生又下不去。近年来，不少地方医学院加大全科医生招收和培养力度，但“长学制”、高投入等形成的就业成本增加了招生难度，更严重的后果是医学毕业生理论学习多，实践时间少，临床技能下降。
修复人才断崖需政策扶持
我们调研过程中，不少专家学者和管理人员认为，普适医疗教育是造成当前基层医疗人才短缺的重要原因。
专家指出，当前我国的医学教育专业设置千校一律，课程和专业设置全部是高、大、上，几乎都是面向顶尖级现代化医院培养，而基层医院治疗的多是头疼脑热一类的常见病。这些学生毕业进入基层医院后，一看基础设施差，病人病情常见，会感到与专业有巨大落差，往往会选择向上级医院流动。
针对医学方面的人才培养周期长，医学专业的学生从学校毕业后，仍需要三年的住院医师培训和一两年的临床培养的情况，业内人士建议国家及早制定医学专业学生的培养规划以缓解困境。
贺芳告诉我们，医改前他们医院近10年间没进过一个人，医改后，2011年青海省核编定了65个编制，但病床数与医务人员之比仍达不到国家卫生计生委规定的床护比标准。目前医院医护人员的平均年龄已达40岁，人员老化现象十分严重。我们同时在山西、安徽等地也看到了同样的“人才断崖”现象。有的妇产科医生年逾50还在一线接生，有的护士头发花白，有的县级医院病理科和放射科人员只有1至2人，全年连轴转……
为破解人才招录和培养过程中存在的问题，基层管理人员建议，应通过体制改革，协调人事部门允许县级医院根据实际自主制定医护人员招收标准，突破“编制”、证书等门槛限制，让更多有实用技能的应聘者选择在县乡级医院就业，改变“进人难”的不良局面。
因为人员紧缺，很多基层医院无法抽出人员去参加培训。乌兰县人民医院护理部主任王珍说：“5月份考护士证、职称时，整个内科只剩下护士长一个人，连正常业务都开展不了。”
对此，基层医疗工作者表示，应加大现有专业技术人才的培训力度，建立“双向绿色通道”。青海省医改办副处长张守顺建议，主管部门应充分利用县级公立医院与三甲医院的对口支援协作关系，每年协调1至2批3人以上的医疗队长驻县级医院，帮助建设3至5个区域重点科室，并将能力建设作为考核三甲医院的硬性指标。同时，根据县级公立医院实际需求，每年派出业务骨干和新进本科毕业生各5至10名，到对口支援的三甲医院进行临床进修和住院医师规范化培训，进一步提高县级公立医院医务人员的医技水平。
此外，针对基层医疗人员待遇差、留不住人的现象，业内人士一致建议，提高基层尤其是偏远贫困地区的医护人员福利待遇水平，完善科学的绩效考评办法并严格督促落实，给骨干医生更多的发展空间，稳定现有队伍，更好地服务群众。
倾听民营医院的人才呼唤
如今，一提起民营医院，不少患者就皱起眉头，“宁可早起到公立医院排长队，也不愿意到民营医院就医”。这也体现了部分民众对民营医疗的不信任，其中很重要的一点就是来源于对民营医院医生水平的不信任。
我们采访了解到，民营医院并非不想造就一支高水平的人才队伍，也不是不想拥有年富力强、具有学术影响力的学科带头人。但是，现实中的种种困难使得人才成为制约民营医院发展的短板。
“小的拉不开弓，老的上不了马”
近期，姚女士在广州医科大学附属第二医院VIP产房生产花费了数万元。她告诉我们：“虽然民营医院的硬件环境更好，但是生孩子还是求母子平安。公立医院的医疗服务水平，相比民营医院更让人放心。”
民营医院人才短缺问题在各地普遍存在。厦门长庚医院总执行长刘智纲介绍说，厦门长庚医院之前的人才招聘最初面试了100个医生，最后来报到的寥寥无几。要么原单位不放，要么自己思来想去最后还是不愿意离开公立医院。
运城是山西省民营医院较为集中的地区，我们最近在此调研时发现，运城市民营医院人员状况基本上是“小的拉不开弓，老的上不了马”。运城市耳鼻喉医院目前共有医护人员30余人，多为专科或中专学历。医院两位副院长是从公立医院领导岗位上退下来的，年纪都在60岁以上。运城空港医院、盛义堂医院等多家民营医院的人才状况都与此相像。
“岁数大的是公立医院离退休人员，知识结构老化；年轻的则不是正规或名牌院校毕业，学历偏低，且工作经验不足。”多家民营医院负责人接受采访时普遍反映，目前在人才引进方面，国家缺乏对民营医院的优惠支持政策，民营医院主要靠待遇吸引人，这是民营医院发展中的致命弱点。
广东省妇幼保健院妇产科主任牛建民认为，民营医院缺少自我培养人才、储备人才、留住人才的机制和平台。民营医院的医生、护士主要来源于边远贫困地区的医护人员、一些企业医院的医护人员以及离退休医护人员。即便是这些人员也经常是招一批走一批，走一批再招一批，走马灯式地换人，很难建起一支忠诚、稳定、有凝聚力的人才队伍。
江西省一家民营医院41岁的郭医生告诉我们，他最早是乡村医生，从医至今已有17个年头，“并非不想去公立医院，但是公立医院条条框框太多，限制太多。民营医院管得松，要求低”。
“到了民营医院就低人一等”
一些专家认为，民营医院招揽人才难，一方面缘于医疗人才“到了民营医院就低人一等”的偏见，另一方面，刚毕业的本科生从自身成长角度考虑，都愿意到公立医院接受锻炼。
业内人士表示，民营医院“社会认可度低”和“招揽人才难”，其实互为因果，这恰恰是民营医院困难生存的一种恶性循环。专家认为，由于在科研立项、职称晋升、户籍政策等方面存在劣势，民营医院即便开出数倍于公立医院的年薪，也不易吸引业务骨干。
北京三博脑科医院是一所民营医院，该院院长张阳说：“民营医院聘请到大专家后，大专家因为离开公立医院，会被学术圈子边缘化，连交流培训的机会都没有了，这些专家在中华医学会等学术团体的职务头衔也很快就会丢失，因此很难留住他们。”
采访中一些医护人员表示，没有学术地位，不能进入知名学术团体任职，就不能进入主流学术圈子进行学术交流和培训提高；没有学术荣誉，就不能晋升教授，不能带学生，不能做导师；相应的就不能申报国家、省、市科研课题，不能承担重大科研项目，不能获得科研经费和成果。这才是公立医院优秀人才不愿意流动的真正原因。
牛建民认为，很多人认为现在的医生只重视挣钱，只要挣钱多怎么样都可以，其实不然。对有职业素养的医生来讲，他们最看重、最在意的不是钱，而是职业荣誉、学术成就、学术进步以及同行的认可，而这些恰恰是现在的民营医院所无法满足的。
也有专家认为，民营医院人才培养和科研力量十分薄弱的原因是钱都投到广告和硬件建设上去了，对人才培养和医学研究的投入微乎其微。
“虽然看个喉咙都要等一上午，和医生也说不上几句话，但是能走医保就不想额外掏钱，所以还是到大医院方便。”一大早就在上海某三甲医院排队挂号的陈女士对我们说。北京大学光华管理学院教授刘国恩说，民营医院没被作为我们的医疗服务主体，所以许多民营医院没被纳入医保体系中。这样老百姓去民营医院看病，就要全部从自己腰包里出钱，这就会让很多人不愿意去民营医院看病。没人去看病，怎么去吸引好的医务人员？
“源源不断地培养我们的梯队人才队伍”
民营医院要获得与公立医院平等的地位，与公立医院同台平等竞争，必须打通职称晋升、科研立项等多个环节。张阳说，国家新出台的政策规定，民营医院的学术地位和公立医院对等，这就给民营医院留住人才创造了有利条件。但是在现实中，地位对等又很难落实。
“现行的人才体制建设对民营医疗机构不是很公平，希望政府能把我们也纳入国家人才培训计划的范围，给予人力、物力和财力的支持。”运城空港医院副院长杨俊玲说，国家应当给予民营医院同等的荣誉评定待遇。
中国华力控股集团投资了多家医疗机构，该集团相关负责人介绍说，公立医院的医生可以带硕士生、博士生，民营医院的医生就很难带，这不合理。如果民营医院的医生也能带硕士生、博士生的话，就能源源不断地培养我们的梯队人才队伍，这是我们一直呼吁的。
同时，从事业单位退休，和从民营企业退休，又有很大反差，“单位人”与“社会人”的差别体现在各个方面。只有加快推进国家层面事业单位整体改革，才能从根本上解决体制内外的差别。
私立医院或民营医院的生存之本是患者口碑。专家表示，非公立医院完全可以采用国际上比较通行的Attending（类似主诊医生）制度，在职称制度改革上先走一步。患者的理念正迅速改变，患者最终需要的是富有责任心、技术精湛的医生，而不只是单纯的高职称。既有独立临床能力、又精力充沛的优秀中青年医生应该成为未来民营医院的主力军。
破解医师流动性难题
让医生流动起来，改变患者看病难，同时更好地实现医生价值，是医改的方向之一。然而，我们在调查中发现，旨在盘活优质医疗资源的医师多点执业等制度虽有进展，却遭遇“理想丰满，现实骨感”的境况，让医师真正流动起来亟待各方共同努力。
医师“动”起来
医师多点执业是指有一定资质的医生，在完成本职工作等条件下，在多家医院看病、做手术，其实质就是医生兼职行医。作为医改重大举措之一，多点执业政策的本意是调动医生积极性、提高医生收入，同时让患者就近得到高质量的诊疗服务。
北京市自2011年实施医师多点执业政策，到2014年3月共有1412名医师办理多点执业注册。“多点执业，可以盘活优质医疗资源。”北京市卫生计生委主任方来英表示，北京高端医疗人才集中，但资源不均衡：三级医院与基层医疗机构人才分布不均衡，公立医院与民营医疗机构人才分布也不均衡。
我们了解到，广东省深圳市目前只有36名医师申请多点执业，江苏全省也只有200多人申请多点执业。国家卫生计生委公布的数据显示，我国注册多点执业的医师总体数量不多，退休医师比例高。注册多点执业的医师主要来源于政府举办的非营利性医院，且去向以营利性医院和二级医院为主。
北京宣武医院神经外科主任凌锋平时也在北京和睦家医院出诊。她认为，多点执业是迈向医生执业社会化的过渡阶段，需要一步步探索，不能停，也不能快。
也有一些医生，离开公立医院自己开诊所。贺周，牙科医生。多年前，他从中日友好医院口腔科辞职，自己开办华景齿科诊所。谈起当年辞职办诊所的原因，贺周说，在公立医院出门诊，最大的困扰就是每天找他的病人实在太多，为完成门诊量，必须尽快看完每一个病人，因此也就无法给患者更细致、更耐心的服务，“当时最大的愿望就是，到一个安静的地方，给病人更周到的服务”。
近年来，逐渐有医生离开大医院创办诊所。当然，不是每个医生都有这样的勇气，毕竟整个体制对自由执业的束缚仍然很多。比如，教学、科研资源集中在公立医院，比如评职称、养老金等问题怎么解决。
很多医生希望既不离开医院，又能自己开办诊所。现在百姓看病难很大一部分是看专家难，而鼓励在职医生开办诊所，就是将大医院的专家门诊进一步分化，补充到社区医疗服务中去。北京将探索建立医生自主创业制度，将允许在职医生开私人诊所。北京市卫生计生委医政处处长路明表示，在职医生申请开办私人诊所将参照社会资本办医流程，由卫生计生部门审批，“只要政策允许，审批流程会尽量简化”。
遭遇“肠梗阻”
作为医改重大举措之一，多点执业政策的本意是好的，然而它并不受在职医生的待见：很多医师宁愿暗地里“走穴”，也不愿注册多点执业。
广东省卫生计生委副主任廖新波认为，医师多点执业存在各种“玻璃门”。多点执业试点几年间，从试点情况来看，并没有大的起色。
目前，各地多点执业一般都要通过个人申请、所在医院同意、卫生行政部门注册批准，因此所在医院的态度成为注册能否成功的关键因素。北京一家中医门诊部负责人反映有的医院对93岁的“老中医”也不同意其多点执业，“扣着老人的医师证不放”。
民营医院杭州绿康老年康复医院最近没有争取到一名医生前来多点执业。院长卓永岳说：“现在专家来临时会诊，靠的都是私下交情，一次直接给专家个人600元至800元不等。”
“允许名医专家多点执业，可能会‘肥水流向外人田’。”北京一位三甲医院院长坦言，自己希望引进更多的名医，但会“按住”本院专家外流。很多患者是慕名而来，大专家出去会带走一部分就医人群。
我们调查发现，公立大医院大多对此不积极。“医院培养医生，给他发工资奖金，给他发展空间，最后成果却分给了其他医院，这有些不公平。”浙江省肿瘤医院副院长葛明华说，从人事管理角度来说，医院间很难合理分摊医生的培养费用和待遇开支。
不少医生则表示，如果所在医院不同意，自己不会去主动申请多点执业。北京积水潭医院骨科张医生说：“工资收入、职称晋升、申请科研等都由医院决定，如果我不安分，会影响自己前途。”北京某医院一位科室主任也表示，万一因多点执业留下“不安心工作”的印象，枪打出头鸟，医院可以解聘你，而一旦失去大医院这座靠山，“光环”也就弱了。
谈到在职医生开诊所，我们在一些医院采访中发现，在职医生普遍对私人诊所持观望态度。多位在一线工作的医生向我们吐露，私人诊所，对于当下现实的医疗市场而言，还是“水中月”“镜中花”。
北京现在很多三甲医院，一个专家平均一天接诊几十位患者，有些医生忙到没时间喝水、吃饭、上厕所，哪里还有时间出去开诊所。另外，除了中医的推拿、针灸或是牙科诊所起步的难度较小之外，对于西医而言，要成立一家私人诊所，不可能只由一名医生组成，包括化验、检查怎么办？选地方、添设备、雇人，加起来成本非常大。
开办私人诊所后贺周发现，自己需要操心的事不只是诊疗技术，还有市场经营，“技术能力是可控的，可是市场经营变化多端，情况复杂，让你捉摸不透”。为了能让自己的诊所持续经营下去，留住患者、吸引更多患者上门，他不仅天天出门诊，还要负责员工培训、制定精细化服务流程等。
管住该管的，放开要放的
“这种现实应引起政策制定者的反思。”廖新波认为，要让更多医生主动选择多点执业，首先要改革人事管理制度，促进用人方式的多样化。
多点执业需要处理好医生执业方式选择权、医院用人权、医疗服务监管权三者之间的关系，这是对制度的一种重塑。北京市卫生计生委副主任钟东波指出，政府放松对医师执业地点的管制相对容易，只要通过一定的程序修改相关政策即可，但是多点执业的广泛推行，需要多样化的用人方式相配套，需要完善以人事管理制度为核心的各方面政策制度，让各方的责权利相一致。
“政府只要管住该管的，不该管的一定要放开。”钟东波说，政府行使好医疗服务监管权，对医师资格和医疗安全质量进行监管，如严格要求医师必须进行执业注册，必须在医疗机构行医。而诸如多点执业应不应该“经所在单位同意”等，则不应是政府监管内容。政府规定“需经所在单位同意”，则限制了医生执业方式选择权；规定“不需要”，则有剥夺医院用人自主权之嫌。
北京美中宜和妇儿医院是一所民营医院，该院院长胡澜希望政府将医师申请多点执业由审批制变成备案制，离退休医生应该不受限制地多点执业。
复旦大学公共卫生管理学院教授、国家医疗改革小组成员胡善联表示，医师多点执业、鼓励医生办诊所等让医生流动起来的改革，都需要有配套的政策加以保障。比如，母体医疗机构如何设置多点自由执业医师的工资；每个人的精力有限，自由执业的医生如何合理安排工作时间；私人诊所能否纳入医保等。还有很多细枝末节的问题，需要在实践过程中探索前行。
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