授 权 委 托 书
委托人：
受委托人姓名： 工作单位：
单位地址：
电话：
姓名： 工作单位：
职务：住址：
现委托上列受委托人在我与因 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。 代理人 的代理权限为（在选项前口内打√）: 口（特别授权）代为承认，放弃、变更诉讼请求、进行和解， 提起反诉或上诉，签收法体文书。
代理人的代理权限为：
（特别投权）代为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解， 提起反诉或上诉，签收法律文书.
委托人：（盖章）
受托人：（签字）
年 月 日