今收到__________向__________所借用于__________________________________人民币__________元整(小写)，(大写)_________________元。所欠款项已全部还清。尚欠__________元，(大写)_________元未还，约于_____年___月___日前还清。
__________(收款人签名盖章)
__________(收款委托代理人签名盖章)
_____年____月____日
见证人：_________________
书写地点：_________________