长期维持性血液透析患者成功妊娠并分娩2例报道

血液透析高位动静脉内瘘的护理 赵娜

内蒙古科技大学第一附属医院肾内科 014010

自体动静脉内瘘是血液透析(血透)患者最常用、最重要的血管通路,经典部位为前臂桡动脉-头静脉途径，从2008年2月~2011年2月, 我院对7例多次前臂动静脉内瘘失败或前臂血管无法利用的尿毒症维持性血液透析患者,选择上臂建立动静脉内瘘(亦称高位动静脉内瘘),使透析治疗顺利进行，现将高位动静脉内瘘穿刺失败及护理体会报告如下：

1、临床资料：本组7例，,男3例,女4例;年龄36~68岁,平均43.9岁。糖尿病肾病4例，肾病综合症1例，慢性肾小球肾炎2例。 2、高位内瘘形成的原因：2.1随着血液净化的技术发展，血液透析患者寿命逐年延长，标准内瘘因反复使用或保护不而造成内瘘狭窄闭塞。2.2（1）前臂血管条件差,如静脉太细、动脉硬化,引起血栓，（2)术中出血过多,导致血肿压迫瘘口,术后包扎太紧致血流不畅等，(3)凝血功能差,术后渗血压迫时间过长致血管闭塞，标准内瘘无法建立，采用上肢近心端高位内瘘建立则是一种较好的办法，但高位内瘘的血管位置深，解剖复杂，肱动脉的压力大，手术难度较大

3、护理对策：3.1术前护理：（1）行高位内瘘的患者大多有一次或多次动静脉内瘘失败的经历，因前臂标准内瘘无法建立，患者心理负担重，更加恐惧，持怀疑态度，因此，医护人员在认真选择血管同时向患者及家属解释造瘘方法及如何使用，以做好心理护理，（2）因高位内瘘离心脏较近，增加回心血量，所以应认真评估心功能的状况，（3）如经常感到胸闷，心悸等心功能状况不好的患者手术应慎用，（4）手术前进行超声及影像学的检查，确定血管走行、血管内径。 3.2术后护理：（1）因手术位置高，医护人员不便观察，所以，医护人员应更加严密认真查看（2）密切观察造瘘是否通畅，观察手术部位及造瘘血管震颤及杂音的情况（3）增加机体营养，加强术肢锻炼（4）术后观察患者有无胸闷、心慌和呼吸困难（5）术后24小时内让患者抬高患肢以利静脉回流，观察肢体肿胀的情况，包扎是否过紧，有无受压，注意末梢血管充盈的情况，手指颜色和温度，有无麻木和窃血综合症，（6）术后24小时后，如伤口愈合良好，适当鼓励做握拳运动以扩张血管促进血液回流，减轻肿胀，防止血栓，在内瘘成形后4-6周后使用。3.3内瘘血管完全成熟后的穿刺点的选择：（1）高位内瘘是患者无法建立前臂远端内瘘时的选择，手术后能用的血管较短，故保护好高位内瘘至关重要（2）内瘘成熟后，可选择内瘘血管上只穿刺一根作为动脉端，如选择静脉端也在内瘘血管上穿刺要注意二者间的距离大于5cm以上，才可保证有效血流量，以减少重复循环（3）穿刺前要摸清血管的走行和深浅，要选择有一定技术和经验的护士进行穿刺（4）穿刺时最好选用向心性穿刺，从而可改善血管壁的弹性，减少血流涡流，预防血管局部形成假性动脉瘤。

4、正确的拔针止血：因高位内瘘血管的压力大，如压迫止血的方法不当大大增加了血栓的可能性，所以在透析结束后，用创可贴覆盖针眼，消毒棉球压迫穿刺点将针轻轻拔出，压迫时间15-20min，鼓励使用加宽止血带，

压迫力量适中，同时压住血管穿刺点和皮肤穿刺点，以既无出血又不完全阻滞血液回流，以能摸到或能感触到压迫点上方血管震颤为宜。

5、健康教育：（1）操作时要严格执行无菌技术操作，预防内瘘的感染，穿刺前的皮肤消毒不小于5cm，如发现局部发红有硬结要更换穿刺部位（2）告知患者透析结束后24小时后给予湿热敷20-30min，并局部涂喜辽妥软膏以预防瘢痕形成，从而起软化血管的作用（3）告知患者内瘘肢体不可提重物，避免外力和硬物碰撞，不宜穿紧身衣服，睡眠时尤其注意避免术侧侧卧后压迫在内瘘血管上造成血液循环不良导致内瘘闭塞（4）教会患者自我检查内瘘血管血流是否通畅，瘘管吻合口是否有震颤和杂音，发现瘘管处疼痛及震颤音消失要及时就诊。

PO-476

联机血液透析滤过治疗尿毒症肺53例临床分析

王军升

宿迁市人民医院肾内科 223800

目的 探讨联机血液透析滤过（HDF）治疗尿毒症肺的效果及实用性。

方法 回顾分析2004年12月—2010年10月诊治的53例尿毒症肺患者，采用德国Fresenius4008H、4008S型在线血液透析滤滤机行联机HDF，每周三次，每次治疗3---5小时，每次超滤量1500----40000/ml，每次置换量16---20L。透析前及连续治疗2周后检测血尿素氮、肌酐、白蛋白、血红蛋白、二氧化碳给合力(co2CP)、尿素清除率，并观察患者临床症状及X线胸片影像改善情况。

结果 联机HDF后尿毒症患者症状或体征消失38例，好转14例，死亡1例。其中35例2周后复查胸片，基本正常29例、好转6例。

结论 联机HDF在对大、中、小分子量毒素清除率高、血流动力学稳定、并发症少、操作简单、费用较低，可作为尿毒症肺的安全、经济的血液净化治疗方法。

PO-477

长期维持性血液透析患者成功妊娠并分娩2例报道

张萍, 袁静, 李一文, 谢文卿, 蒋华, 陈江华 浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心 310003

目的 长期维持性血液透析女性患者妊娠和分娩危险性较高，尤其是高龄产妇，本文总结我院两例长期维持性血液透析女性患者妊娠和分娩的情况。

方法 回顾性分析2009年1月至2011年6月在浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心接受维持性血液透析2例女性妊娠患者，分析两例患者透析临床一般资料，妊娠期透析情况、分娩情况和胎儿情况。 结果 2例患者妊娠时年龄分别为35岁和40岁，均为高龄产妇。原发病均为慢性肾小球肾炎，1例妊娠前已行维持性血液透析6年，1例曾行肾移植，移植肾存活10年，肾移植失功后再次接受血液透析4年。妊娠前1例患者接受每周三次的血液透析，1例接受每周四次血液透析，其中一次为HDF，两例患者妊娠前一般情况均较

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中华医学会肾脏病学分会2011年学术年会论文汇编 壁报交流 好。妊娠四个月时均接受每周6次的血液透析，两例患者妊娠期均发现有羊过多，高血压情况。一例患者因羊水过多，妊娠后期定期行羊水穿刺。1例患者在孕29周时早产，胎儿重1.45kg。1例因羊水过多于32周时提前行剖腹产，胎儿重1.75kg。两例胎儿因早产均需入新生儿监护病房，除早产，但无明显其他畸形情况，至目前均发育正常。

结论 长期维持性血液透析女性患者经充分透析，可以安全进行妊娠和分娩，但危险性仍较高，尤其是早产率较高。

PO-478

连续性血液滤过对重症中暑休克犬血清酶和内毒素血症的影响

陈光明, 许慧娜, 高丽芳, 卢金福, 王文睿, 陈 建 南京军区福州总医院肾儿科、肾内科 350025

目的 探讨连续性血液滤过（CHF）对重症中暑休克犬血清酶（SE）、内毒素（ET）和丙二醛（MDA）的影响。 方法 16只健康雄性杂种犬，随机分为中暑对照组（heatstroke HS组）和CHF治疗组）各8只。采用整体高温来诱导犬重症HS休克，HS休克模型成功后即出舱，HS组置于常温下观察，CHF组即行CHF治疗。观察两组犬SE、ET和MDA变化及存活时间。

结果 两组犬热暴露达到休克的时间分别为107.00±28.52min和111.38±22.24min（t=-0.354，p=0.729）。HS时两组犬血清CK、LDH、ALT、AST均较HS前明显升高（p<0.01），两组之间比较无显著性差异（p>0.05）；HS后3h内HS组SE继续明显上升，CHF组亦有缓慢上升，但上升幅度明显低于HS组。两组犬HS前血清ET分别为0.047±0.015 VS 0.049±0.013，比较无显著性差异（p>0.05）；HS时两组犬血清ET分别为0.117±0.026 VS 0.120±0.029，明显高于HS前（p<0.01），且两组之间比较无差异（p>0.05）；HS后3h时间内HS组ET继续明显上升，而CHF组亦有缓慢上升，但上升幅度明显低于HS组，两组犬ET分别为0.149±0.023 VS 0.126±0.021，0.171±0.028 VS 0.131±0.025，0.231±0.052 VS 0.142±0.024。两组犬HS前血清MDA分别为4.23±0.47 VS 4.24±0.44，比较无显著性差异（p>0.05）；HS时两组犬血清MDA分别为6.52±0.58 VS 6.75±0.53，明显高于HS前（p<0.01），且两组之间比较无差异（p>0.05）；HS后3h时间内HS组MDA继续明显上升，而CHF组逐渐下降，两组犬MDA分别为6.89±0.73 VS 5.94±0.55，7.29±0.62 VS 5.11±0.70，8.63±0.66 VS 4.86±0.62。CHF组中位生存期为180min ，HS组为75min，生存率比较有显著性差异（χ2=6.929，P=0.008）。 结论 CHF能够改善HS中暑休克犬的预后，延长其存活时间，减少死亡率。其机制可能与清除血清MDA、部分清除血清ET，并最终减轻组织细胞的损伤和降低SE有关。

PO-479

透析中低血压的相关危险因素分析

余金波, 邹建洲, 丁小强, 刘中华, 沈波, 徐少伟, 张涵

复旦大学附属中山医院肾内科 200032

研究目的 分析维持性血透患者透析中低血压发生情况及其相关危险因素。

方法 收集2009.3.1前进入我院血透室接受维持性血透治疗≥3月的终末期肾病成年患者的人口统计学资料及临床资料。根据2009.3.1~2009.5.31每次透析中血压下降情况分成对照组(non-intradialytic hypotension, no-IDH)、透析中低血压偶发组(occasional-intradialytic hypotension, o-IDH)和透析中低血压常发组(frequent-intradialytic hypotension, f-IDH)。o-IDH定义为3个月发生透析中低血压频率≥1/10但≤1/3；f-IDH定义为3个月发生透析中低血压的频率≥1/3；透析中低血压是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。比较分析3组患者的入选情况、人口学资料、血液生化指标、心超结果及合并症情况等。并应用logistic回归分析各个指标与透析中低血压发生的相关性。

结果 1、共202例患者入选。其中男性108例(53.5%)，女性94例(46.5%)；年龄55.85±14.48（18-83）岁，年龄中位数56（P2.5~97.5：20~80岁）。原发病病理类型：慢性肾小球肾炎114例(56.44%)、糖尿病肾病20例(9.9%)、高血压肾病17例(8.4%)、急进性肾小球肾炎19例(9.4%)、狼疮肾2例(1.0%)、梗阻性肾病4例(2.0%)、高尿酸性肾病3例(1.5%)、多囊肾2例(1.0%)、药物性肾损伤2例(1.0%)、肾移植后排异3例(1.5%)、其他原因5例(2.5%)。no-IDH组117例(57.9%)，o-IDH组55例(27.2%)，f-IDH组30例(14.9%)。

2、分析显示高龄、女性、身高较低患者透析中低血压发生频率显著增高(P<0.01)。偶发和易发透析中低血压患者的血b2MG、血NT-proBNP、合并心血管疾病的比例显著高于对照组(P<0.05)，血白蛋白水平显著低于对照组(P<0.05)。另外，合并糖尿病的比例随着透析中低血压发生频率增高有增高趋势（no-IDH 、o-IDH和f-IDH组分别为9.5%、16.4%、23.3%），但无显著统计学差异（p>0.05）。三组心超结果的比较分析表明偶发和易发透析中低血压患者主动脉根部内径、左室舒张末内径、左室收缩末内径显著低于对照组（P<0.01）。 3、多因素回归分析显示高龄、女性、高超滤率、血NT-proBNP水平高、低血浆白蛋白、主动脉根部内径小是维持性血透患者透析中低血压发生的主要危险因素。 结论 高龄、女性、高超滤率、高血NT-proBNP水平、低血浆白蛋白、主动脉根部内径小与维持性血透患者透析中低血压的发生有关，可作为透析中低血压的早期预测因子。

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